【正文】 塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法 》 的規(guī)定進(jìn)行 ? ? (1) 職業(yè)接觸機(jī)會(huì) ? ①電焊作業(yè)中易接觸焊接塵 ,常見于建筑、機(jī)械加工、造船、國(guó)防、鐵路等工業(yè)部門 ? ②鍋爐、油罐或船體裝備等通風(fēng)不良以及密閉的容器內(nèi)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí) ,接觸電焊煙塵濃度較高 ? （ 2） 電焊工塵肺的病癥表現(xiàn) ? 長(zhǎng)期吸入高濃度的電焊煙塵引起以慢性肺組織纖維增生 為主的一種塵肺。隨病程發(fā)展 ,尤其是出現(xiàn)肺部感染或并發(fā)肺氣腫后 ,可出 現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 一、職業(yè)性炭疽病 1. 炭疽?。?是炭疽桿菌引起的急性傳染病。 1天～ 2天內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。皮膚炭疽患者應(yīng)隔離至創(chuàng)口痊愈，痂皮脫落為止。 布病主要集中在皮革廠、毛紡廠、乳肉加工廠、屠宰廠等以畜產(chǎn)品為原料的小型加工企業(yè)中，皮毛加工及屠宰業(yè)感染率為最高。關(guān)節(jié)痛是本病非常多見的癥狀，呈多關(guān)節(jié)痛，且多發(fā)生于負(fù)重的大關(guān)節(jié)，如腰、膝、髖、肩、肘等 急性期病人呈游走性多關(guān)節(jié)痛；慢性期表現(xiàn)為易受氣候影響的固定性關(guān)節(jié)痛。工作中嚴(yán)禁吸煙、喝水及吃東西 ⑤對(duì)出現(xiàn)布病癥狀或懷疑是布病者，應(yīng)盡快到衛(wèi)生防病部門進(jìn)一步診查，以免耽誤治療 ? 三、森林腦炎 ? ： 黃病毒屬由蜱傳腦炎病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，蜱為其傳播媒介。因此 ,在預(yù)防工作中 ,以此作為安全接觸劑量的依據(jù)。其中污染最廣、含量最多、致癌性最強(qiáng)的是苯異芘 (簡(jiǎn)稱 BaP) PAH在自然界中存在極廣，主要存在于煤、石油、頁巖油、焦油和瀝青中，也可由一切含碳?xì)浠锏娜紵a(chǎn)生。芳香胺對(duì)人體危害表現(xiàn)在經(jīng)過長(zhǎng)期潛伏，引起膀胱癌或肝癌。但是，三價(jià)砷離子，五價(jià)砷離子 (進(jìn)入體內(nèi)被還原成三價(jià)砷離子 )對(duì)人體就有很強(qiáng)的毒性作用 對(duì)人體的危害：砷對(duì)人體的危害主要是指由于砷中毒引起的皮膚損傷 (可以發(fā)展為皮膚癌 )和少數(shù)繼發(fā)性肺癌 職業(yè)性接觸：砷的開采冶煉、皮毛業(yè)、化工業(yè)、染料、涂料、消毒防腐劑的制造 (用三氧化二砷 )等生產(chǎn)作業(yè)的工人，均有可能因接觸砷而引起職業(yè)危害 (4).石棉 ：非金屬元素類纖維狀硅酸鹽礦物的通稱。認(rèn)識(shí)到溶于酸而不溶于水的鉻酸鹽 (鉻酸鈣 )是最危險(xiǎn)的致癌物。主要有一萘胺， 4． 4一二氨基聯(lián)苯，一萘胺， 4一氨基聯(lián)苯等四類。一般認(rèn)為二環(huán)和三環(huán)的芳烴是不致癌的 PAH苯環(huán)上的碳原子如被氫化，則致癌性減輕或消失。加強(qiáng)職業(yè)性致癌因素的研究和預(yù)防是當(dāng)務(wù)之急 一、國(guó)際上公認(rèn)的主要職業(yè)性致癌因素 : 燃煤煙灰引起陰囊癌 瀝青、煤焦油引起皮膚癌 頁巖潤(rùn)滑粉引起陰囊癌 切削油引起陰囊癌 焦?fàn)t煤氣、鉻酸鹽、氯甲醚引起肺癌 無機(jī)砷酸鹽引起皮膚癌、肺 癌 鎳引起鼻腔癌、肺癌 石棉引起肺癌、胸腹膜間皮瘤 芥子氣引起肺癌、上呼吸道癌 氯乙烯引起肝血管肉瘤 苯引起白血病 β 荼胺、 α 荼胺、聯(lián)苯 胺、 4氨基聯(lián)苯引起膀脫癌 硬木家具工易引起鼻竇癌 電離輻射 (放射線 ) 引起肺癌、皮膚癌、骨肉瘤、白血病 ? 我國(guó)目前確定的職業(yè)腫瘤名單有 8種 ? ①聯(lián)苯胺所致膀胱癌 ? ②石棉所致肺癌、間皮瘤 ? ③苯所致白血病 ? ④氯甲醚所致肺癌 ? ⑤砷所致肺癌、皮膚癌 ? ⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤 ? ⑦焦?fàn)t逸散物所致肺癌 ? ⑧鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌 ? 二、職業(yè)性致癌因素的典型特征 ? ? 在首次接觸致癌物到腫瘤發(fā)生有一個(gè)明顯的間隔期 ,稱為潛伏期。可利用蒸煮法消毒或化學(xué)消毒。給病人帶來很多痛苦 (1)診斷： 發(fā)熱為主要體征，各期病人均可發(fā)生，多數(shù)無固定或波浪熱型，即不規(guī)則間歇熱為多見。因其有明顯的職業(yè)特點(diǎn)和傳染性，故稱職業(yè)性傳染病。也不宜手術(shù)切開。 少數(shù)病例無水泡而呈大片水腫 ， 繼之大塊壞死 ， 稱為亞性水腫型 ， 伴有毒血癥癥狀 (2)肺炭疽：由于炭疽桿菌經(jīng)呼吸道感染引起。是在生產(chǎn)過程中受到生物污染而發(fā)病。塵斑由大量含塵巨噬細(xì)胞及少數(shù)單核細(xì)胞構(gòu)成，間有少許膠原纖維 ,分布在肺泡腔、肺泡間隔、呼吸性細(xì)支氣管和血管周圍 ? 后期逐漸增大呈結(jié)節(jié)狀 ,一般為 2 5mm左右 ,其中粉塵較少 ,膠原纖維成分較多。 x射線表現(xiàn)既有不規(guī)則型小陰影改變 ,又有圓形小陰影改變 ? （ 3）診斷和預(yù)防 ? ①水泥塵肺的診斷：根據(jù)詳細(xì)可靠的職業(yè)接觸史、X射線表現(xiàn)和其他臨床表現(xiàn)。石棉肺晚期并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)唇、指發(fā)紺 ? ②肺功能 ：石棉肺患者由于肺間質(zhì)彌漫性纖維化 ,嚴(yán)重?fù)p害肺功能。質(zhì)純、纖維長(zhǎng)的石棉可以做防火、隔熱的石棉布 ? （ 1）職業(yè)接觸機(jī)會(huì) ? ①石棉加工和處理 ? ②石棉礦的開采和選礦 ? ③石棉制品的使用：建筑、造船、汽車火車制造、航空航天、供電消防以及國(guó)防建設(shè) ? （ 2）石棉塵的吸入、代謝和影響其危害的因素 ? 通過呼吸道進(jìn)入肺部。粉塵中游離二氧化硅含量介于 10%25%的 ,粉塵濃度必須控制在 6mg/m3以下。痰中帶血還應(yīng)與肺癌鑒別 ? ⑥ X射線胸片表現(xiàn)：煤工塵肺早期以 X射線胸片圓形小陰影為主。有時(shí)在團(tuán)塊病灶中見到空洞形成 ,洞內(nèi)積儲(chǔ)墨汁樣物質(zhì) ,周圍可見明顯代償性肺氣腫 ? ⑥ 其他：胸膜呈輕至中等度增厚 ,在臟層胸膜下 ,特別是與小葉間隔相連處有數(shù)量不等的煤塵、煤斑、煤硅肺結(jié)節(jié)等。若病變進(jìn)一步發(fā)展 ,向肺泡道、肺泡管及肺泡擴(kuò)展 ,即波及全小葉形成全小葉肺氣腫 ? ③煤硅結(jié)節(jié) ：肉眼觀察呈圓形或不規(guī)則形 ,大小為 2 5mm或稍大 , 色黑 ,質(zhì)堅(jiān)實(shí)。新生巨噬細(xì)胞也會(huì)發(fā)生死亡和釋放塵粒與細(xì)胞因子的過程 ,如此循環(huán)往復(fù) ,最后造成硅結(jié)節(jié)的形成和肺彌漫性纖維化 3．硅（矽）肺的防治 （ 1）藥物治療：臨床試用的藥物有克矽平、檸檬酸鋁、山梨醇鋁、磷酸喹哌、漢防己甲素等，但尚無明顯療效。因此 ,必須考慮混合性粉塵的聯(lián)合作用 ? ⑤機(jī)體狀態(tài)：工人的個(gè)體因素和健康狀況對(duì)塵肺的發(fā)生也起一定作用，也與某些遺傳因素或個(gè)體易感性有關(guān) ? （ 2）硅肺的致病機(jī)理 ? 游離的二氧化硅粉塵能在肺內(nèi)長(zhǎng)期存留 ,當(dāng)它沉積在肺泡中時(shí) ,首先引起肺泡巨噬細(xì)胞聚集和吞噬 ,巨噬細(xì)胞吞噬塵粒成為塵細(xì)胞，塵細(xì)胞通過淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié) ,也可以進(jìn)入肺間質(zhì) ,甚至擴(kuò)散至胸 膜。沉著于皮膚的粉塵可堵塞皮脂腺，易于繼發(fā)感染而引起毛囊炎、膿皮病等 ：吸人鉛、．錳、砷等毒物粉塵，可引起全身中毒 (4)變態(tài)反應(yīng)：對(duì)苯二胺、棉、麻等粉塵可引起支氣管哮喘、濕疹等。正常情況時(shí) ,阻留在氣道內(nèi)的粉塵粘附在氣道表面的粘液層上 ,纖毛向咽喉方向有規(guī)律地?cái)[動(dòng) ,將粘液層中的粉塵逐漸移出。 5．粉塵的荷電性 物質(zhì)在粉碎過程中，因互相摩擦而帶上電荷，粉塵也可在空氣中吸附帶電離子而帶電。 （ 3）粉塵的分散度也影響粉塵的其他理化性質(zhì) 。而高濃度粉塵 作業(yè)可能在短時(shí)間內(nèi)即造成明顯的病損。 第二節(jié) 生產(chǎn)性粉塵 生產(chǎn)性粉塵 :指能較長(zhǎng)時(shí)間懸浮在生產(chǎn)場(chǎng)所空氣中的固體微粒 ,其徑粒在 － 10um 一、生產(chǎn)性粉塵的來源及分類 1．來源 (1)固體物質(zhì)的破碎或機(jī)械加工：例如礦石的鉆孔，爆破和粉碎；耐火、陶瓷、水泥等工業(yè)原料的破碎；金屬的切削和研磨以及糧谷的脫粒和磨粉等均可產(chǎn)生粉塵 (2)可燃性物質(zhì)的不完全燃燒：如煤燃燒時(shí)產(chǎn)生的煙塵 粉塵的存在方式 生產(chǎn)性粉塵 生產(chǎn)性粉塵 (3)粉末狀物質(zhì)的混合、過篩、搬運(yùn)、包裝等，如鑄造業(yè)的調(diào)制型砂、清砂；顏料的混色、包裝等均產(chǎn)生粉塵。近年來，苯中毒在急、慢性中毒中均居前列。31名工人中毒， 2人死亡。如血清 ?一抗胰蛋白酶缺陷者，對(duì)刺激性氣體的作用特別敏感， 6一磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥對(duì)一氧化碳、臭氧的敏感性增高，谷胱甘肽還原酶缺乏癥對(duì)鉛和臭氧等皆顯示敏感性升高。一般以熔點(diǎn)在 20℃ 以下，沸點(diǎn)在165℃ 以下的化合物，作為揮發(fā)性物質(zhì)；溶點(diǎn)、沸點(diǎn)愈低，愈易揮發(fā) (4)毒物的密度：通風(fēng)不良的地下室、坑道、礦井中比重較大的硫化氫、一氧化碳等，常在其底層形成很高的濃度 3．毒物的劑量 毒物進(jìn)入人體要達(dá)到一定劑量才會(huì)引起中毒。二氧化硫、臭氧等對(duì)呼吸道粘膜產(chǎn)生剌激作用 ? ? （ 1）對(duì)酶的抑制作用： 進(jìn)入體內(nèi)的某些化學(xué)物或其代謝物，對(duì)酶活性的抑制作用是常見的主要中毒機(jī)制之一 ? 抑制方式有 :① 與酶分子中的金屬或活性基團(tuán)反應(yīng)，如一氧化碳和氧化物都能與細(xì)胞色素氧化酶中的鐵離子結(jié)合，使酶的氧化還原功能受到影響，阻斷了需氧代謝，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)窒息，對(duì)機(jī)體呈致死作用 ? ② 與酶的激動(dòng)劑結(jié)合，如進(jìn)入體內(nèi)的氟能與鎂離子形成復(fù)合物，使一些需要鎂激活的 ATP酶和烯醇酶受到抑制，影響糖原合成與分解，致使糖代謝障礙 ? ③與輔酶的作用，例如鉛中毒時(shí)，體內(nèi)煙酸的消耗增加，使輔酶 I和 II生成減少，從而抑制了脫氫酶的作用，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)被阻 ? （ 2）致癌： 自由基與脂質(zhì)過氧化可能是許多化學(xué)物引起生物膜受損或細(xì)胞壞死的原因，也是致癌的機(jī)制之一 ? （ 3）改變生物大分子的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能： 化學(xué)物或其活性代謝物可與機(jī)體的重要生物大分子 (核酸、蛋白質(zhì)、酶、脂類 )進(jìn)行共價(jià)結(jié)合，從而改變生物大分子的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)功能，引起一系列生理病理改變 ? （ 4）引起生理活動(dòng)異常： Ca2+是體液的重要組成成分，作為第二信使調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能。 另一方面 ， 有些物質(zhì)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化卻增強(qiáng)了毒性 。 影響毒物在體內(nèi)分布的因素有 : ① 毒物的理化特性，包括相對(duì)分子質(zhì)量與極性等。如有機(jī)磷、苯胺、硝基苯等脂溶性液體，可通過皮膚屏障吸收入血液，也可通過毛囊與汗腺繞過表皮屏障。常見的麻醉性毒物有苯、汽油、丙酮、氯仿 ? （ 4）溶血性毒物 ? 毒物進(jìn)入機(jī)體后，隨血液循環(huán)分布至全身，與紅細(xì)胞結(jié)合，破壞細(xì)胞膜或形成赫恩茲小體，導(dǎo)致溶血，可造成對(duì)腎臟的損害。具有強(qiáng)酸根、氰根的化學(xué)物毒性較大 。在不飽和的碳?xì)浠衔镏校伙柡统潭仍酱?，其毒性也越大，如乙?乙烯 乙烷。煤、石油及有機(jī)物等燃燒不完全時(shí)可產(chǎn)生煙。 (6)夾雜物：如乙炔氣中夾雜的砷化氫、磷化氫，工業(yè)甲苯中夾雜的苯。 (2)液體：指常溫、常壓下呈液態(tài)的物質(zhì)，如苯及各種有機(jī)溶劑，二硫化碳，二甲基甲酰胺等。m的固體微粒 。 一般認(rèn)為三種異構(gòu)體的毒性次序?yàn)?:對(duì)位 間位 鄰位 ? 有機(jī)磷殺蟲劑的毒性也常隨化學(xué)結(jié)構(gòu)而異。常見氯、氨、氮氧化物、光氣、氟化氫、二氧化硫和三氧化硫等 ? （ 2）窒息性氣體 ? ①單純性窒息性氣體：某些氣體在一般情況下不被看作有毒性，但當(dāng)其取代空氣中的氧，并使氧減少到機(jī)體不能耐受的水平時(shí)，就能引起傷害，甚至致死。在有些情況下中毒和過敏反應(yīng)可以互相影響 ? ? （ 1）神經(jīng)系統(tǒng) ? “ 親神經(jīng)性毒物 ” 常見的有四乙基鉛、汞及有機(jī)汞、有機(jī)錫、錳、鉈、砷、一氧化碳、汽油、二硫化碳、溴甲烷、三氯乙烯以及有機(jī)磷、有機(jī)氯農(nóng)藥等 ? （ 2）呼吸系統(tǒng) ? 剌激性氣體、蒸氣或粉塵如氯、硫、硒的化合物、氮氧化合物、氨、硫酸二甲酯、有機(jī)氟及溴甲烷等。經(jīng)皮服吸收的毒物又具有一定水溶性，便可較快被血液轉(zhuǎn)運(yùn)，故經(jīng)皮膚吸收則更快。當(dāng)蓄積部位與靶器官一致時(shí)，則易于發(fā)生慢性中毒。在體內(nèi)不易分解的氣體或易揮發(fā)的毒物可經(jīng)肺排出，如一氧化碳、苯、汽油等。這種過強(qiáng)的免疫反應(yīng)可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生程度不同的損害，重者危及生命 七、影響毒作用的主要因素 :不僅決定其理化性質(zhì)，而且決定了毒物的毒性大小和毒作用性質(zhì) 在同類有機(jī)化合物中，不飽和化合物的毒性大于飽和化合物，如乙炔 乙烯 乙烷；氯代飽和烴中，氯取代氫愈多其肝臟毒性愈大，如四氯化碳 氯仿 二氯甲烷和氯甲烷 甲烷 2．物理特性 毒物的溶解度、顆粒大小 (或分散度 )、揮發(fā)度等物理特性，也與毒物對(duì)人體可能發(fā)生的毒作用有重要影響 (1)毒物的水溶性和脂溶性對(duì)其進(jìn)入人體的途徑、吸收速度、體內(nèi)分布等均有密切關(guān)系。當(dāng)工業(yè)毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)確定后，濃度和作用時(shí)間就成為影響職業(yè)中毒的主要因素，濃度愈高，毒作用的持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生職業(yè)中毒的可能性就愈大 4．毒物的聯(lián)合作用 生產(chǎn)環(huán)境中常有數(shù)種毒物同時(shí)存在而作用于人體，此即毒物的聯(lián)合作用，它可表現(xiàn)為相對(duì)作用、增強(qiáng)作用或拮抗作用。勞動(dòng)者本人的心理狀態(tài)與社會(huì)對(duì)健康和預(yù)防的觀念有關(guān) 衛(wèi)生部通報(bào)的五大化學(xué)品中毒案 ?河北白溝制造箱包的農(nóng)民工苯中毒案 ?河北高碑店市白溝鎮(zhèn)是全國(guó)最大的箱包集散地，大多數(shù)個(gè)體作坊生產(chǎn)條件簡(jiǎn)陋，一些作業(yè)場(chǎng)所有毒氣體濃度高，作業(yè)人員未配備職業(yè)病防護(hù)用品，有的作坊老板甚至讓農(nóng)民工吃、住、工作在同一房間。目前引起勞動(dòng)者急性職業(yè)中毒的主要化學(xué)毒物為苯、硫化氫和一氧化碳等。 ?新的職業(yè)中毒不斷出現(xiàn) 。一般含結(jié)晶型游離二氧化硅的成分越高，引起肺組織的纖維化病變就越嚴(yán)重。小顆粒粉塵所占比例愈大，則粉塵分散度愈高。 3．粉塵的溶解度 具有化學(xué)毒性的粉塵 (