【正文】 時間長久 ， 且作用范圍局限 ， 對全身影響相對小 ， ? 但其操作相對復(fù)雜 ， 無菌要求較高 ， 阿片類藥物 ， 尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制 。 PCSA： ? 皮下置管后可行 PCSA， 采用嗎啡 、 丁丙諾非 ， 氯胺酮行 PCSA的報道已引起了臨床關(guān)注 。 ? 輸液管有空氣或注射完畢 (air in line or empty) ? 電池不足 ， 低電壓 (low battery /replace battery) ? PCA手鍵沒接上 (hand not connected)。 3 PCA的給藥模式 ? 單純 PCA：感覺疼痛時自行按壓啟動鍵 。 ? 負荷劑量 +持續(xù)給藥 +PCA（ 簡稱 LCP） ：先給負荷劑量 ， 再給持續(xù)劑量 ， 病人感覺疼痛時再按壓啟動鍵 。 2 ． 病人自控鎮(zhèn)靜 (Patientcontrolled sedation PCS)： ? 傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（ BIVS） 、 持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜 （ CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜 （ INS） ， 但不能根據(jù)不同病人的藥代學差異來給藥 。 ? 適應(yīng)癥：局麻下的日間手術(shù) 、 介入診斷治療手術(shù) 、 局部 區(qū)域麻醉期間的 PCS、恢復(fù)期的 ICU病人 。 ? 各種原因所導(dǎo)致的上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用 。 清潔并干燥皮膚 （ 不要用肥皂 、 油劑或洗滌劑清潔 ） 啟封后立即使用 ， 務(wù)必使藥膜與皮膚粘貼平整 、 牢固 ， 應(yīng)用手掌用力按壓 3060秒 ， 使貼劑與皮膚完全貼附 。 劑量的調(diào)整與維持： ? 一般 72小時更換一次多瑞吉貼劑 ， 在用藥初始鎮(zhèn)痛不足和療程中出現(xiàn)突發(fā)性疼痛時可加用短效的鎮(zhèn)痛藥 。 當用量達到 300μg/h仍不能控制疼痛時 ， 應(yīng)視為無效 ， 建議改用其他鎮(zhèn)痛藥 。因停用多瑞吉后 17小時血藥濃度方下降50%。 ? 常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐 。 最嚴重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為肺通氣不足：術(shù)后患者中發(fā)生率達 4%， 癌痛患者中為 2%。 過量的急救： ? 多瑞吉過量表現(xiàn)為藥理作用延伸 ， 嚴重者可至呼吸抑制 。 注意事項： ? 伴有慢性阻塞性肺通氣不足或其他肺疾病者慎用；顱內(nèi)壓增高 、 意識障礙或昏迷患者 ， 心動過緩者 ， 肝臟疾患 ， 腎功能不全者慎用；老年患者應(yīng)減量或適當延長每一貼使用時間；高熱患者必要時減量；兒童 、 孕婦 、 哺乳期婦女禁用 。 ? 傳統(tǒng)的方法 :依賴病人異感作定位 ? 神經(jīng)刺激定位技術(shù) :使神經(jīng)阻滯由臨床經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為客觀指標 ， 提高了阻滯定位的準確性和阻滯效果 。 6． 硬膜外 —蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉技術(shù) ： ? 方法： ? 優(yōu)點： – 起效迅速 ， 效果確實 ， 肌松滿意 ， 阻滯時間不受限制 ， 可完成長時間的手術(shù) 。 ? 適應(yīng)癥： – 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯適用于下腹部的普外和泌尿外科手術(shù) 、 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 、 下肢手術(shù) 、 婦科手術(shù) 、 剖腹產(chǎn)手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛 。高血壓 、 低血容量和心血管疾患的病人應(yīng)該慎用 。 同步 、 定量地反映病人鎮(zhèn)靜程度的變化 。 2 ． 誘發(fā)電位 （ evoked potential ， EP） ? EP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的生物電活動 。 SSEP反應(yīng)了軀體感覺傳導(dǎo)通路的功能的完整性 ， 理論上任何可能造成該通路損害的危險性操作都可利用 SSEP的監(jiān)測來及時發(fā)現(xiàn)并糾正 。 ? 對 LEC能否監(jiān)測麻醉深度臨床有爭議 ，多數(shù)學者認為 LEC能監(jiān)測吸入麻醉深度 ，尤適于肌松下麻醉深度監(jiān)測 。 4． 心率變異性： ? 心率變異性 （ heart rate variability HRV）指逐次心跳間期之間的微小變異 ， 是監(jiān)測心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) ， 反映心血管系統(tǒng)對機體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性 。 心率變異性分析給臨床增加了一個有效的監(jiān)測心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) ， HRV與麻醉深度有一定的關(guān)系 ， 需大量的臨床研究進一步證實 。 經(jīng)多譜勒效應(yīng)測定 CO是一項無創(chuàng)性 、 連續(xù)監(jiān)測方法 ， ? 胸骨上多譜勒法： ? 經(jīng)食管多譜勒法： ? 經(jīng)氣管多譜勒法： 6 經(jīng) 食 道 超 聲 心 動 圖（ transesophageal echocardiography， TEE） ? 麻醉后手術(shù)的所謂 “ 術(shù)前診斷 ” ? 術(shù)中監(jiān)測 ? 術(shù)后手術(shù)效果即刻評價 ， ? 圍術(shù)期 TEE。 ? 相對禁忌癥包括嚴重的頸椎病變等 。 ? 某些病理生理情況下 ， 即使心輸出量 、血壓 、 血氣分析在正常范圍內(nèi) ， 可能發(fā)生所謂選擇性缺氧 。 ? 連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測： (有創(chuàng) ) ? 近紅外譜儀 （ nearinfrared spectroscopy， NIRS） 監(jiān)測： 圍術(shù)期麻醉管理技術(shù)的進展 ? 血液保護 ? 圍術(shù)期溫度的維持 ? 血液保護 （ blood conservation） 是指小心地保護和保存病人自己的血液 ， 防止其丟失 、 破壞和傳染 ， 并有計劃地管好用好這一寶貴的天然資源 ， 預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥 。 – 國內(nèi) 2022年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 中規(guī)定：血紅蛋白＞ 100g/L，可以不輸血，血紅蛋白＜ 70g/L，應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在 70100g/L之間，應(yīng)根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等來決定。 為了減少 CPB介導(dǎo)的出血 、 血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生 ， 減少 CPB并發(fā)癥 ， 可選用一種以上的血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑 ， 暫時關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng) ，抑制 CPB中的凝血過程及 “ 全身的炎癥反應(yīng) ” 。 ? 血液稀釋 : 使血管內(nèi)血容量中的細胞成分相對或絕對減少 。 因此在血液稀釋過程中只要容量保持不變 ， 血壓和心率仍較穩(wěn)定 。 ? ANH一般不推薦用于術(shù)前有明顯貧血 、腎