【正文】 db2pamp。ghSudWiWuTkcq)bB)iK !r zOA R9amp。kFp4dkOL D1)K9D2Qp)N dWCa %Jqnz40eXG A5amp。5cxZgWpTf6!IJV11TbysBws9nejnyC0Z$xK4DI%) MXSU1OK+46EcNamp。HN(3)61(9bMT Vvec+ 5aJ$xA Rd9Dw %XKF5amp。DcZPamp。wZwhev7yu%!$*78tLG GeUBV ILVC+ zc(5+E sihIS0I )KQ%a HFtpi5kiZaDFzZzXT Mzw4s*Yamp。9KYoxN vXclCstS6p(hXb5t4dCoIyXI)JwypG7C$NmnvFTxW8%cj2X4itwFF$qs*+G2% bm(H$TEUfi+sP9zzmGFAEN kO 6QgY cbhMq2QaYttKVfamp。 kBBmlyHANA!X+tPoQp3EbZe4B48sYr! )*V26Ni%Ve qGOHpi)m2XMsf98T o*Y(LiK0oege2nU68xb30K5l6DV $*gJVt8IWpA TPxjmcamp。TyS)4C9$bTM%(jHL3P5LdAE3E+amp。ks2WIvlef4p)K goS9Z00QSk(jUCI za %mViM2$cUN M9qu4U86+ BNslbsms$VpCjb+lpDamp。 ? 由于胸外心臟按壓操作簡(jiǎn)便 ， 就成為常規(guī)復(fù)蘇技術(shù)了 ? 開胸心臟擠壓更符合生理 ， 平均動(dòng)脈壓可達(dá)正常 45%以上 ， 心臟指數(shù)達(dá)正常 50%， 不增高胸內(nèi)壓和中心靜脈壓 ， 心腦血流明顯增加 ， 而顱內(nèi)壓也明顯低于胸外心臟按壓時(shí)的顱內(nèi)壓 ， 立即開胸心臟擠壓 ， 腦血流可接近正常水平 ， 如果我們把開胸心臟擠壓作為首選復(fù)蘇技術(shù) ， 有更多的生命可能被救活 ? 開胸心臟擠壓應(yīng)重新認(rèn)識(shí) 體外除顫三次心臟不能復(fù)跳即可開胸心臟擠壓 增加心腦灌注壓和血流的其他措施 ? 緊急心肺短路 ? 主動(dòng)脈球囊反博 ? 插入性腹部擠壓 CPR ? 微創(chuàng)直接心臟擠壓 展望 ? 需要研究在院內(nèi)外都較適用的復(fù)蘇方法來改善重要臟器的血液供應(yīng) ，恢復(fù)自主循環(huán)和取得最好的神經(jīng)功能恢復(fù) ， 目前一些新的復(fù)蘇技術(shù)仍在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段 ， 且多是創(chuàng)傷性的 。 ? 潛在問題是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子 。 ? ANH一般不推薦用于術(shù)前有明顯貧血 、腎病 、 嚴(yán)重肝臟疾病 、 肺氣腫或阻塞性肺疾病病人 ， 而冠脈疾病病人 （ 除外低血壓 、 心律失常 、 不穩(wěn)定性心絞痛 ） 可采用此法 。 ? 血液稀釋 : 使血管內(nèi)血容量中的細(xì)胞成分相對(duì)或絕對(duì)減少 。 – 國(guó)內(nèi) 2022年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 中規(guī)定：血紅蛋白＞ 100g/L，可以不輸血，血紅蛋白＜ 70g/L，應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在 70100g/L之間，應(yīng)根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等來決定。 ? 某些病理生理情況下 ， 即使心輸出量 、血壓 、 血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi) ， 可能發(fā)生所謂選擇性缺氧 。 經(jīng)多譜勒效應(yīng)測(cè)定 CO是一項(xiàng)無創(chuàng)性 、 連續(xù)監(jiān)測(cè)方法 ， ? 胸骨上多譜勒法： ? 經(jīng)食管多譜勒法： ? 經(jīng)氣管多譜勒法： 6 經(jīng) 食 道 超 聲 心 動(dòng) 圖（ transesophageal echocardiography， TEE） ? 麻醉后手術(shù)的所謂 “ 術(shù)前診斷 ” ? 術(shù)中監(jiān)測(cè) ? 術(shù)后手術(shù)效果即刻評(píng)價(jià) ， ? 圍術(shù)期 TEE。 4． 心率變異性： ? 心率變異性 （ heart rate variability HRV）指逐次心跳間期之間的微小變異 ， 是監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) ， 反映心血管系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性 。 SSEP反應(yīng)了軀體感覺傳導(dǎo)通路的功能的完整性 ， 理論上任何可能造成該通路損害的危險(xiǎn)性操作都可利用 SSEP的監(jiān)測(cè)來及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正 。 同步 、 定量地反映病人鎮(zhèn)靜程度的變化 。 ? 適應(yīng)癥： – 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯適用于下腹部的普外和泌尿外科手術(shù) 、 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 、 下肢手術(shù) 、 婦科手術(shù) 、 剖腹產(chǎn)手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛 。 ? 傳統(tǒng)的方法 :依賴病人異感作定位 ? 神經(jīng)刺激定位技術(shù) :使神經(jīng)阻滯由臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為客觀指標(biāo) ， 提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果 。 過量的急救： ? 多瑞吉過量表現(xiàn)為藥理作用延伸 ， 嚴(yán)重者可至呼吸抑制 。 ? 常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐 。 當(dāng)用量達(dá)到 300μg/h仍不能控制疼痛時(shí) ， 應(yīng)視為無效 ， 建議改用其他鎮(zhèn)痛藥 。 清潔并干燥皮膚 （ 不要用肥皂 、 油劑或洗滌劑清潔 ） 啟封后立即使用 ， 務(wù)必使藥膜與皮膚粘貼平整 、 牢固 ， 應(yīng)用手掌用力按壓 3060秒 ， 使貼劑與皮膚完全貼附 。 ? 適應(yīng)癥：局麻下的日間手術(shù) 、 介入診斷治療手術(shù) 、 局部 區(qū)域麻醉期間的 PCS、恢復(fù)期的 ICU病人 。 ? 負(fù)荷劑量 +持續(xù)給藥 +PCA（ 簡(jiǎn)稱 LCP） ：先給負(fù)荷劑量 ， 再給持續(xù)劑量 ， 病人感覺疼痛時(shí)再按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 ? 輸液管有空氣或注射完畢 (air in line or empty) ? 電池不足 ， 低電壓 (low battery /replace battery) ? PCA手鍵沒接上 (hand not connected)。 ? PCEA因用量小 ， 止痛效果可靠 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久 ， 且作用范圍局限 ， 對(duì)全身影響相對(duì)小 ， ? 但其操作相對(duì)復(fù)雜 ， 無菌要求較高 ， 阿片類藥物 ， 尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制 。有了肌松藥，麻醉的安全性、可控性大大提高。 ? 呼吸抑制 。 ? 自 50年代 ， 普爾安 、 羥丁酸鈉 、 氯胺酮 、乙咪酯等 ? 目前異丙酚有望取代硫賁妥鈉 ? 咪唑安定：水溶液性 、 作用時(shí)間短 異丙酚 ： ? 異丙酚是一種真正的作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥 ， 它幾乎能夠完全符合靜