【正文】 皮膚黏膜損傷 性接觸 母嬰 （ 垂直 ） ！ （ 同乙型 ） （ 尤輸血 /血制品 ） (同乙型 ) (同甲型 ) 易感性與免疫力 終身免疫 較持久 （ 產(chǎn)生抗 HBs者 ） 未明 未明 不持久 流行 特征 可暴發(fā) 秋冬 (散發(fā) ) 全球不均衡 散發(fā) /家庭集聚 不明顯 全球不均衡 散發(fā) /輸血流行 不明顯 全球不均衡 散發(fā) 不明顯 全球不均衡 可暴發(fā) 秋冬 (散發(fā) ) 全球不均衡 易感人群： ? 人群對五型肝炎均易感 ， 病后產(chǎn)生同型免疫 ， 但對其他型無交叉免疫；甲肝終身免疫；戊肝免疫力不持久；我國 30歲以上成年人半數(shù)以上抗 HBs陽性 。 乙肝病毒垂直傳播 父嬰傳播 母嬰傳播 生殖細胞 （精子） 宮內(nèi)感染 (上行感染 ) 密切接觸 生殖細胞 （卵子） 宮內(nèi)感染 產(chǎn)時 經(jīng)胎盤 上行感染 滲漏 胎盤感染 PBMC 胎盤感染 游走入胎兒 產(chǎn)后 HBV感染的流行情況及其嚴(yán)重性 全世界 HBV 感染者 中國占 ； 有慢性乙型肝炎 3 000 萬，其中 10%20%發(fā)展為肝硬化； 1%5%肝硬化可以發(fā)展為肝癌；國內(nèi) 60%80%肝癌與 HBV感染相關(guān) ；每年死于乙肝相關(guān)肝病及肝癌約 30萬人 全世界慢性 HBV感染地域分布 HBsAg 地方性流行 ? 8%－ 高 (占全世界人口 45%) 2%~7%－ 中 (占全世界人口 43%) 2%－ 低 (占全世界人口 12%) 60~70%(9 個省 ) 40~60%(11個省 ) 40%(4 個省 ) HBV流行率地區(qū)分布 江西 70%(7 個省 ) HBV流行率 黑龍江 吉林 遼寧 北京 天津 河北 上海 浙江 臺灣 福建 海南 廣西 云南 貴州 四川 西藏 新疆 青海 甘肅 陜西 河南 湖北 湖南 1992～ 1995年全國病毒性肝炎血清 流行病學(xué)調(diào)查 60~70%(9 個省 ) 個省 ) WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2022?，F(xiàn)認(rèn)為各型肝炎 ? 肝細胞損傷是由免疫應(yīng)答造成，且主要 ? 是細胞免疫。 HBV復(fù)制過程 部分雙鏈 的 DNA 胞漿膜 細胞核 細胞漿 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) A(n) 有感染性的 HBV毒粒 ()DNA mRNA cccDNA 有感染性的 HBV毒粒 有包膜的 前基因組 肝細胞 轉(zhuǎn)錄 逆轉(zhuǎn)錄 翻譯 細胞免疫應(yīng)答與臨床類型 ? １ .無癥狀攜帶：機體處于免疫耐受狀 ? 態(tài)，不發(fā)生免疫應(yīng)答． ? ２ .急性肝炎： 機體免疫功能正常． ? ３ .慢性肝炎： 機體免疫功能低下、不 ? 完全免疫耐受等 . ? ４ .重型肝炎： 免疫反應(yīng)過強 . 丙 型 肝 炎 ? 急性 HCV感染：可能是 HCV直接致病作用 ? 慢性 HCV感染： １ .病毒的細胞毒作用 ２ .免疫介導(dǎo) 丁型肝炎 戊型肝炎 ? 免 疫 損 傷 病理解剖 基本病變： 肝細胞彌漫性變性壞死 ， 炎性細胞浸潤 ， 間質(zhì)增生和肝細胞 再生 。 ASC： 正常肝組織 10%，輕微病變 ～ %， 非特異性炎癥反應(yīng)。 重型肝炎 ：急性重型 壞死占 2/3以上，無纖維增生，無肝細胞再 生。 慢性重型肝炎 在慢肝、肝硬化基礎(chǔ)上亞大快 /大快壞死， 橋接 /碎屑壞死。 靜止性：硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清晰。 急性肝炎組織觀 A： 肝細胞嗜酸性變 B： Kupffer 細胞 肝細胞胞漿疏松化，圖中央為點狀肝細胞變性壞死，由炎細胞浸潤取代。本病例為丙型肝炎 肝細胞腫脹，呈球形，胞漿疏松化為水樣變性 匯管區(qū)靜脈分支 圖 慢性肝炎 （大量炎癥細胞浸潤，如中性粒細胞，淋巴細胞及漿細胞） 膽管 肝纖維化 圖 無肝硬化時的纖維間隔 圖 匯管區(qū)纖維化 （膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細胞擴展并包繞。 ，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。 肝肺綜合征 肺毛細血管擴張 ， AV分流 → 氣體交換功能下降 導(dǎo)致低氧血癥 ， 高動力循環(huán)癥 。 臨床表現(xiàn) 臨 床 分 型 ? 急性肝炎 ↗ 黃疸型 ↘ 無黃疸型 ? 慢性肝炎： 慢性輕、中、重度 ↗ 急性重型肝炎 重型肝炎 →亞急性重型肝炎 ↘ 慢加急性重型肝炎 ↘ 慢性重型肝炎 淤膽型肝炎 ? 肝炎肝硬化 ：活動型和靜止型肝硬化 肝炎共同臨床表現(xiàn) 癥狀 ： 消化道癥狀 :如乏力、納差、厭（煙）、 惡心、上腹部 不適腹脹等。 體征 ：皮膚鞏膜黃染（黃疸型肝炎），肝大， 有壓痛，叩擊痛。 實驗室檢查 :肝功能損害 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 范圍（ d） 5～ 45 30～ 180 15～ 150 未定 10～ 70 平均（ d） 30 70 50 未定 40 各型肝炎潛伏期 潛伏期 ） ～ ～ ～ ～）急性黃疸型肝炎： 2～ 4M 黃疸前期： 2~7 d 主要癥狀：消化道癥狀 (乏力、納差、厭油（煙）、惡心、上腹部不適 )，尿黃。 黃疸期： 2~6 W ?出現(xiàn)黃疸。 恢復(fù)期： 2 W~4 M（ 1M） 黃疸漸退，癥狀消失 2 W~4 M（ 1M） 急性病毒性肝炎 引自 : CDC 急性無黃疸型肝炎：占 90% 同急性黃疸性肝炎 區(qū)別 ： 1. 全程無黃疸 2. 癥狀輕 3. 由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而 發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重 要的傳染源。 2. 臨床表現(xiàn)（肝衰竭癥候群） （ 1）嚴(yán)重的消化道癥狀、肝臭。 （ 3）有明顯出血現(xiàn)象：瘀點、瘀斑。 （ 5）肝濁音界進行性縮小。 ? 特征 : ? 。 亞急性肝衰竭 定義 :起病較急，發(fā)病 15d～ 26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥 候群。 ? 腹水型 : 首先 出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。 2. 晚期可有難治性并發(fā)癥 : 腦水腫，消化道大 出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失 調(diào)，肝腎綜合征。 慢性肝衰竭 是在 肝硬化 基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退 導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障 礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功 能失代償。 慢性淤膽型肝炎： 是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上 發(fā)生。大便顏色淺、皮膚瘙癢） 實驗室： PT﹥ 60%， AKP↑、 rGT↑、 CHO↑、 TBIL(DBIL) ↑ 肝 炎 肝 硬 化 共同表現(xiàn)： 門脈高壓表現(xiàn)（門靜脈增寬、脾