【正文】 時(shí)； 煮沸 1020 分鐘。 手 %過(guò)氧乙酸溶液泡 2 分鐘； %優(yōu)氯凈洗手。 應(yīng)在密閉的專(zhuān)用消毒器內(nèi)進(jìn)行。 環(huán)氧乙烷或福爾馬林熏蒸，方法同上。 取戊二醛 8ml（原藥含量 25%）加少量 %碳酸氫鈉溶液和水至 100ml，使ｐＨ為 。 病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，切忌主觀片面地只依靠某一項(xiàng)或某一次檢查異常即 作出診斷，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，做好鑒別。 一、臨床診斷 （一）臨床分型 ： (1)急性無(wú)黃疸型； (2)急性黃疸型。 ： (1)急性重型肝炎； (2)亞急性重型肝炎； (3)慢性重型肝炎。 5. 肝炎肝硬化。 7 ① 流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。注射史 是指在半年內(nèi)曾接受輸血、血液制品及未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器具注射藥物、免疫接種和針刺治療等。 ③體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。 ⑤病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。凡單項(xiàng)血清 ALT 升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史及②、③、④三 項(xiàng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者，均為疑似病例。疑似病例如病原學(xué)診斷陽(yáng)性，且除外其他疾病者可確診。 2. 慢性肝炎：急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。 為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為： (1)輕度 臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅１或２項(xiàng)輕度異常； (2)中度 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間； (3)重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。除前述條件外，凡白蛋白≤ 32g/L，膽紅素大于５倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度 60%～ 40%，膽堿酯酶＜ 2500U/L， 8 四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎，慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)見(jiàn)表 2。 (2)中度 Ｂ超可見(jiàn)肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和 /或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬。 表 2 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng)目 輕度 中度 重度 ALT 和 /或 AST(IU/L) ≤正常３倍 ＞正常３倍 ＞正常３倍 膽紅素 (μ mol/L) ≤正常 2 倍 ＞正常２倍～正常 5 倍 ＞正常５倍 白蛋白 (A)(g/L) ≥ 35 ＜ 35～＞ 32 9 ≤ 32 A/G ≥ ＜ ～＞ ＜ 電泳γ球蛋白 (γ EP) ≤ 21% ＞ 21%～＜ 26% ≥ 26% 凝血酶原活動(dòng)度 (PTA) ＞ 70% 70～ 60% ＜ 60%～＞ 40% 膽堿酯酶（ CHE)(U/L)* ＞ 5400 ≤ 5400～＞ 4500 ≤ 4500 * 有條件開(kāi)展 CHE 檢測(cè)的單位，可參考本項(xiàng)指標(biāo) ： (1) 急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，２周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上（按Ⅳ度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。 (3)慢性重型肝炎其發(fā)病基礎(chǔ)有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒攜帶史；③無(wú)肝病史及無(wú) HBsAg 攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白 /球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿檢查支持慢性肝炎；⑤ 慢性乙型或丙型肝炎，或慢性 HBsAg 攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時(shí)要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。 為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期： (1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常 10 倍，凝血酶原活動(dòng)度≤ 40%～＞ 30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。 (2)中期有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤ 30%～＞ 20%。 ：起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度＞ 60%或應(yīng)用維生素 K 肌注后一周可 升至 60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)３周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。 11 ： (1) 肝炎肝纖維化 主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，Ｂ超檢查結(jié)果可供參考。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（ HA）、Ⅲ型前膠原（ PCⅢ）、Ⅳ型膠原（ ⅣC）、層連蛋白（ LN）四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。①代償性肝硬化 指早期肝硬化，一般屬 ChildPugh A 級(jí)。血清白蛋白降低，但仍≥ 35g/L，膽紅素＜ 35μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度多大于 60%。可有門(mén)靜脈高壓癥，如 輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜ 35g/L，A/G＜ ，明顯黃疸，膽紅素＞ 35μ mol/L， ALT 和 AST 升高，凝血酶原活動(dòng)度＜ 60% 。 根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化 區(qū)分為：①活動(dòng)性肝硬化慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是 ALT 升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門(mén)靜脈高壓征。肝硬化的影像學(xué)診斷：Ｂ超見(jiàn)肝臟 縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈和脾門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。 12 關(guān)于 GBVC/HGV 和 TTV 的致病性問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，且目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)正式批準(zhǔn)的診斷試劑可供檢測(cè)，因此，不宜將 GBVC/HGV 和 TTV 納入常規(guī)病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測(cè)抗 HAV IgM 陽(yáng)性時(shí)，判斷 HAV重疊感染應(yīng)慎重，須排除類(lèi)風(fēng)濕因子（ RF)及其他原因引起的假陽(yáng)性。 ：有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性，可診斷為現(xiàn)癥 HBV 感染：①血清 HBsAg 陽(yáng)性；②血清 HBV DNA 陽(yáng)性；③血清抗 HBc IgM 陽(yáng)性；④肝內(nèi) HBcAg 和 /或 HBsAg 陽(yáng)性，或 HBV DNA 陽(yáng)性。診斷急性乙型肝炎可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)：① HBsAg 滴度由高到低， HBsAg 消失后抗 HBs 陽(yáng)轉(zhuǎn)；② 急性期抗 HBc IgM 滴度高，抗 HBc IgG 陰性或低水平。 (3) 慢性 HBsAg 攜帶者診斷