【正文】 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。 ● 抗 HEV： 抗 HEVIgM：是近期內(nèi) HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值 抗 HEVIgG： HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查 戊 肝 ● 臨床特點(diǎn) ① HEV體外抵抗力及傳染性較 HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 ② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； ③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； ④ 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 急性肝炎組織觀 A：肝細(xì)胞嗜酸性變 B： Kupffer細(xì)胞 （二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體： HAV和 HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、 HCV和 HDV較少見 急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程 2～ 3個(gè)月 急性肝炎 1. 急性黃疸型肝炎 （ acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 急黃肝 各期主要表現(xiàn) (1) 黃 疸 前 期 發(fā)熱及上感樣癥狀： 熱程多 1周 乏力： 全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀： 納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期 ALT開始升高 （數(shù)天～ 21天，平均 7天） 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個(gè)月） 圖 黃疸消失，癥狀減輕，肝功能恢復(fù)正常 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個(gè)月） 圖 黃疸消失，癥狀減輕，肝功能恢復(fù)正常 2. 急性無黃疸型肝炎 臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝 與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn) ： ● 整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； ● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕 二、慢性病毒性肝炎 定義： 肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過 6個(gè)月 病原體： 主要見于 HBV、 HCV和 HDV感染 尚無 HAV、 HEV引起慢性肝炎的證據(jù) ★ 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn) 慢性肝炎 （一）病理特點(diǎn) 輕度： 類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生 中度和重度 ：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)， 有明顯的纖維組織增生或間隔形成 A：門管區(qū) B：肝小葉 慢性肝炎(輕度) 慢性肝炎的程度劃分 ?輕度慢性肝炎： G1～ 2， S0～ 2 ?中度慢性肝炎： G3， S1～ 3 ?重度慢性肝炎： G4， S2～ 4 慢性肝炎 （二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 活動(dòng)期主要表現(xiàn)為： ● 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； ● 納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容 ● 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、 男性乳房發(fā)育； ● 可有肝脾腫大； ● 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性； ● 化驗(yàn)： ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少 （可分為輕、中、重度） 輕度者表現(xiàn)可不典型 三、淤膽型肝炎 （一）病理特點(diǎn)： 炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、 膽汁淤積和膽栓形成。 臨床特點(diǎn) 四、重型病毒性肝炎 急性重型肝炎 一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，存活肝細(xì)胞的重度變性 亞急性重型肝炎 肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于 1/2。小膽管增生和淤膽 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。起病急，發(fā)病 2周內(nèi)出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類： （二）臨床表現(xiàn) 亞急性肝衰竭 （ subacute liver failure, SALF） : 又稱亞急性肝壞死。 腦病型 : 首先出現(xiàn) Ⅱ 度以上肝性腦病者。 ?晚期可有難治性并發(fā)癥 : 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) ， 肝腎綜合征。 容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。 慢性肝衰竭 （ chronic liver failure, CLF）： 是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 ? 早期： ①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； ②黃疸進(jìn)行性加深（ TB≥171μmol/L或每日上升≥）； ③有出血傾向， 30％＜ PTA≤40％； ④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： ① 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大 出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； ② 出現(xiàn) Ⅲ 度以上肝性腦??； ③ 有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）， PTA≤20％。 五 肝硬化 ? 活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥 – 纖維間隔內(nèi)炎癥 – 假小葉周圍碎屑?jí)乃? – 再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變 ? 靜止性肝硬化 – 假小葉周圍邊界清楚 – 間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少 – 結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕 第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血像 急性肝炎： WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì) ? 慢性肝炎、肝硬化：后期 WBC和 PLT均可減少 二、肝功能檢查 1. 血清酶測(cè)定 （ 1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ ALT/GPT） ● 分布：肝 腎 心 肌肉 ● 血清 ALT升高程度與肝損傷程度不平行 ● 意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助 （ 2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ AST/GOT） ● AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重 ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi) （ 3） γGT和 ALP (AKP) ●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo) γGT 肝細(xì)胞膜內(nèi) ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中 2. 膽紅素測(cè)定 （ 1）血清膽紅素 ● 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 ● 直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助 （ 2）尿二膽 ● 尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素 ● 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時(shí)，尿膽元可陰性 3. 甲胎蛋白（ AFP） ● 急性肝炎：一般不升高 ● 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低 ● 重型肝炎：可升高 預(yù)后較好 ？ ● 診斷 PHC： 500 ng/ml， 4周以上 200～ 500 ng/ml， 8周以上 4. 白蛋白、球蛋白 ● 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能 ● 球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助 ● 白 /球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo) 5. 凝血酶原時(shí)間（ PT）和凝血酶原活動(dòng)度（ PTA） ★ PT和 PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度 Vit K依賴性凝血因子： Ⅱ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ 主要由肝臟合成的凝血因子： Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅸ 、 Ⅹ Ⅶ 因子半衰期最短 PT主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)中 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅹ 等活性 ●正常值： PT 12177。 ● 抗 HAVIgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查 乙型肝炎 ? HBsAg與抗 HBs – HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥 HBV感染。 – 抗 HBs陽(yáng)性表示對(duì) HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。 ? HBV感染后可出現(xiàn) HBsAg和抗 HBs同時(shí)陰性，即“ 窗口期 ”，此時(shí) HBsAg已消失，抗 HBs仍未產(chǎn)生。 – 抗 HBe持續(xù)陽(yáng)性 ? HBV復(fù)制處于低水平， HBV DNA和宿主 DNA整合。 ? HBcAg與抗 HBc – HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽(yáng)性表示血清中存在 Dane顆粒， HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。 – 僅抗 HBc IgG陽(yáng)性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。 –定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。 “大三陽(yáng)” “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合 HBV DNA檢測(cè)結(jié)果 “小三陽(yáng)” “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 抗 抗 抗＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋有過 HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA結(jié)果 “兩對(duì)半”分析舉例 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc ＋