【正文】 肝 （ 3） HBeAg HBeAg是 HBcAg的降解產(chǎn)物 HBV C基因 前 C區(qū) C 區(qū) 前 C / C 蛋白 HBeAg HBcAg 表 達 切割、加工 分泌到細胞外 HBeAg只存在于血清中 乙 肝 ● HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志 血清 HBeAg陽性者中， HBV DNA陽性率 為 92%左右 乙 肝 （ 4）抗 HBe ● 出現(xiàn)時間：隨著 HBeAg的消失而出現(xiàn) ● 抗 HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低 抗 HBe陽性者中， %～ 30%左右 HBV DNA 仍陽性 可能與前 C基因變異有關(guān) 易加重病情、易演變?yōu)楦斡不? α干擾素療效亦較差 （ 5） HBcAg 乙 肝 ● HBcAg主要存在于 HBV感染的肝細胞內(nèi)或 DANE顆粒 核心中，到血液中即被降解為 HBeAg。 乙 肝 ● 介紹三個概念： ① “ 兩對半” ② 血清抗原 — 抗體轉(zhuǎn)換率： HBeAg 抗 HBe ③ “ 轉(zhuǎn) 陰” 常用指標(biāo) ： 血清 HBeAg抗原 — 抗體轉(zhuǎn)換率 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ● HBV人工培養(yǎng)尚未成功 ● HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩 ● HBV基因轉(zhuǎn)染細胞株： ● 轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠 ● 其他嗜肝 DNA病毒感染的動物模型 乙 肝 （二）流行病學(xué) 1. 傳染源： 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者 2. 傳播途徑 ： 水平傳播 最主要途徑是注射或粘膜接觸含 HBV 的血液及分泌物 性傳播：不少見。 乙 肝 垂直傳播 主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸 經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播：有可能 醫(yī)源性傳播 輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格 垂直傳播是我國 HBV感染的主要模式 乙 肝 3. 易感人群 （ 1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)： 20～ 40歲 高發(fā)病區(qū)： 4～ 8歲 （ 2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女 （ 3）感染時年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性 HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。 乙 肝 （三）發(fā)病機理 1. HBV進入肝細胞的過程： 肝細胞 PHSA受體 HBV PHSA 乙 肝 2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個 逆轉(zhuǎn)錄 過程 HBV DNA cccDNA 前基因組 RNA 3. HBV損傷肝細胞的機理 以細胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無細胞 致病性 三類淋巴細胞參與 NK細胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上 HBcAg 抗體依賴性淋巴細胞 （ ADCC） 抗 LSP 抗 LMP 自身免疫 乙 肝 （四）臨床特點 1. 潛伏期： 2～ 6個月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 慢性攜帶者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 靜止性肝硬化 2. 臨床類型： 乙 肝 ● 慢性 HBsAg攜帶者：無臨床癥狀， HBeAg亦可 陽性。 （五）預(yù) 后 ● 嬰幼兒期感染：近 90%轉(zhuǎn)為慢性 ● 成年人感染： 85%以上可痊愈， 10%左右轉(zhuǎn)為慢性 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10% “ 三部曲” 三、丙型病毒性肝炎 丙 肝 丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型 （一）病原學(xué) HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒 原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年 Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩 血清中成功克隆出與 HCV RNA互補的 cDNA。 病毒直徑 36～ 62 nm，球形，與黃病毒相似 2. HCV基因組結(jié)構(gòu) HCV RNA全長約 10 kb 含三個編碼區(qū) C區(qū) M區(qū) E區(qū) 核心蛋白“ C” 基質(zhì)蛋白“ M” 外膜蛋白“ M” （高度保守） （易變） ● HCV基因型： 10個 我國主要為 Ⅱ 型 丙 肝 3. 抗 HCV 目前尚無法檢測 HCV的抗原成份。 HCV感染的母親所生嬰兒感染率高 丙 肝 （三）發(fā)病機理 與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主 （四）臨床特點 潛伏期： 2～ 26周，平均 8周 特 點 ① 隱性感染者及慢性無癥狀 HCV攜帶者多見 ② 急性丙肝較少見 ③ 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及 ALT升高水平較乙肝輕。為單股負鏈 RNA病毒。 1. HDV形態(tài)： 直徑： 35～ 37 nm 表面包裹 HBsAg 核心為 HDV RNA和 HDAg 丁 肝 2. HDAg和抗 HDV HDAg是 HDV感染的直接標(biāo)志 抗 HDVIgM：是 HDV早期感染標(biāo)志 抗 HDVIgG：是 HDV既往感染的標(biāo)志 慢性 HDV感染時，兩種抗體可長期共存 丁 肝 （二）流行病學(xué) 1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性 HBV/HDV 攜帶者。 3. 易感人群 coinfction 未受 HBV感染的人群 superinfection 已受 HBV感染的人群 丁 肝 （三）發(fā)病機理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo) （四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后 HBV感染者混合或 重疊感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演變?yōu)楦斡不? 易發(fā)展為肝癌 戊 肝 五、戊型病毒性肝炎 ● 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎 ● HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。 ● 抗 HEV： 抗 HEVIgM：是近期內(nèi) HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值 抗 HEVIgG： HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查 戊 肝 ● 臨床特點 ① HEV體外抵抗力及傳染性較 HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見 ② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； ③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重； ④ 老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。 病理特點： 肝細胞壞死不嚴(yán)重，以肝細胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。 急性肝炎組織觀 A：肝細胞嗜酸性變 B： Kupffer細胞 （二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體： HAV和 HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、 HCV和 HDV較少見 急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程 2～ 3個月 急性肝炎 1. 急性黃疸型肝炎 （ acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 急黃肝 各期主要表現(xiàn) (1) 黃 疸 前 期 發(fā)熱及上感樣癥狀： 熱程多 1周 乏力： 全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀： 納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期 ALT開始升高 （數(shù)天～ 21天，平均 7天） 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （ 2～ 6周，平均 3周） （ 12～ 16周，平均 1個月） 肝炎后高膽紅素血癥 魯米那治療有效 圖 急黃肝 (2) 黃 疸 期 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸 :尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕 肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰： ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期 （