【正文】 響因素。是醫(yī)院管理的重要組成部分。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)院審計(jì)工作是一種內(nèi)部審計(jì)工作形式，是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)組織按照特定的程序和方法，以被審計(jì)部門(mén)的管理活動(dòng)為主要審計(jì)對(duì)象，指出現(xiàn)有和潛在的薄弱點(diǎn)，提出改進(jìn)意見(jiàn)，以改善管理素質(zhì) ， 提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效率和效益。 戰(zhàn)略地位的轉(zhuǎn)變 ： 醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理已被視為醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下能否生存、發(fā)展和立于不敗之地的重要基礎(chǔ)和發(fā)展戰(zhàn)略。 組織機(jī)構(gòu)的變遷 ： 原有的自下而上的單一管理機(jī)構(gòu)已逐步變遷， “改革辦 ”、 “經(jīng)濟(jì)管理科 ”等機(jī)構(gòu)加入了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的行列，并發(fā)揮著日益重要的作用。 人員素質(zhì)的改變 ： 醫(yī)院迫切需要這樣一批高素質(zhì)的經(jīng)濟(jì)管理人員，他們不僅要掌握相關(guān)的財(cái)務(wù)知識(shí)，還要具有一定的管理才能。 間接成本是指 不可以直接而經(jīng)濟(jì)地追溯到成本對(duì)象的成本 。 醫(yī)院成本會(huì)計(jì)規(guī)定的成本內(nèi)容有 ： ?勞務(wù)費(fèi) ?公務(wù)費(fèi) ?業(yè)務(wù)費(fèi) ?衛(wèi)生材料費(fèi) ?低值易耗品費(fèi) ?固定資產(chǎn)折舊 成本追蹤是指將直接成本歸集到特定成本對(duì)象。 利用成本核算報(bào)表可以直觀地衡量各個(gè)部門(mén)的利潤(rùn)情況，顯示經(jīng)營(yíng)不善的科室，進(jìn)行差異分析和對(duì)策處理。 （ 2）成本分?jǐn)傢樞虻娜N方法： 直接分?jǐn)? 階梯分?jǐn)? 相互分?jǐn)? 圖 162 成本分?jǐn)傢樞虻娜N方法 （ 3）成本分?jǐn)偟脑瓌t： 因果關(guān)系：準(zhǔn)確確定引起間接成本變化的原因 ， 是最準(zhǔn)確和最可信的方法（按照手術(shù)時(shí)間分?jǐn)偸中g(shù)室人員費(fèi)用、機(jī)器千瓦時(shí)間分?jǐn)傠娰M(fèi)） 。 公平平等：按照公平平等的原則分配 ， 但公平是抽象而沒(méi)有可操作性的標(biāo)準(zhǔn)（按照科室人數(shù)分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用） 。 醫(yī)院成本核算方法： 醫(yī)院成本核算層級(jí) 醫(yī)院成本核算 科室成本核算 項(xiàng)目成本核算 /病種成本核算 醫(yī)院成本核算 醫(yī)院總成本是指醫(yī)院在開(kāi)展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)中發(fā)生的資金耗費(fèi)和損失，醫(yī)院總成本包括醫(yī)療成本、藥品成本及管理費(fèi)用。 計(jì)算公式： 醫(yī)院總成本 =醫(yī)療成本 +藥品成本 醫(yī)療成本 =醫(yī)療直接費(fèi)用 +醫(yī)療間接費(fèi)用 藥品成本 =藥品直接費(fèi)用 +藥品間接費(fèi)用 科室成本核算 直接 成本科室和間接成本科室 為測(cè)算某科室全成本，需將間接成本科室的成本分?jǐn)偟街苯映杀究剖遥玫礁髦苯映杀究剖业目偝杀?。臨床科室門(mén)診人次合計(jì)） 項(xiàng)目成本核算 首先在科室成本核算的基礎(chǔ)上，得到了涵蓋醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的直接成本科室的總成本，扣除另收的材料成本后，采用成本系數(shù)法將科室成本分?jǐn)偟结t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上。 例如：某三甲醫(yī)院 B超室開(kāi)展兩個(gè)收費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，分別是 B超常規(guī)檢查、單臟器 B超檢查，成本當(dāng)量分別為 50元、 20元，業(yè)務(wù)量分別為 4000、 1000例。則： 該科室醫(yī)療服務(wù)總成本 =150000100050004000=140000元 B超常規(guī)檢查單位成本 =140000 [50/(50 4000+20 1000)]= 單臟器 B超檢查單位成本 =140000 [20/(50 4000+20 1000)]= 病種成本核算 病種成本核算是以某病種作為成本核算對(duì)象，采用專(zhuān)門(mén)的方法歸集、分配相關(guān)的成本費(fèi)用，計(jì)算某病種在治療過(guò)程中的全成本。 ? 病種成本 =病種臨床路徑成本 +病種基本成本 醫(yī)療項(xiàng)目疊加法 ? 病種成本核算主要是指對(duì)出院病人在院期間為治療某單病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加，進(jìn)而形成單病種成本。按比較形式可分為與同類(lèi)型先進(jìn)單位比較、與上期或歷史指標(biāo)比較、與計(jì)劃指標(biāo)或定額數(shù)進(jìn)行比較。 通過(guò)目標(biāo)成本來(lái)建立標(biāo)準(zhǔn)成本的方法 ： 目標(biāo)成本 =預(yù)計(jì)醫(yī)療收入額 目標(biāo)結(jié)余額 （ 1）目標(biāo)結(jié)余率法 目標(biāo)結(jié)余額 =預(yù)計(jì)醫(yī)療收入額 同類(lèi)醫(yī)院平均結(jié)余率 （ 2）上年結(jié)余基數(shù)法 目標(biāo)收益 =上年結(jié)余額 結(jié)余增長(zhǎng)率 本量利分析法 (Cost –VolumeProfit Analysis ,CVP) 即指以成本形態(tài)分析為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)量和收益三者之間互相依存的關(guān)系，確定醫(yī)院某項(xiàng)或全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收支平衡點(diǎn)和結(jié)余額的一套分析方法，進(jìn)而分析各種因素對(duì)醫(yī)院盈利狀況的影響。 3） 引入邊際貢獻(xiàn)率后本量利的公式及其變形： （ 2）本量利計(jì)算公式中的關(guān)鍵指標(biāo) —業(yè)務(wù)量的確定 ? 首先建立描述業(yè)務(wù)量大小的指標(biāo) ? 其次預(yù)測(cè)業(yè)務(wù)量 （ 3）本量利分析在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中的應(yīng)用 1）損益平衡點(diǎn)的確定 損益平衡點(diǎn)又稱(chēng)保本點(diǎn)、盈虧臨界點(diǎn)、收支平衡點(diǎn)，是指醫(yī)院恰好達(dá)到收支相等、結(jié)余為零、不盈不虧、損益平衡狀態(tài)的業(yè)務(wù)量或醫(yī)療收入總額。 圖 163 損益平衡點(diǎn)（盈虧臨界點(diǎn)） 保本點(diǎn)的確定方法有： ① 基本等式法：在單一服務(wù)項(xiàng)目條件下，根據(jù)本量利關(guān)系的基本等式為 ： 在保本狀態(tài)時(shí)，收支結(jié)余為零，得到保本點(diǎn)的計(jì)算公式為： ② 邊際貢獻(xiàn)法：是根據(jù)邊際貢獻(xiàn)與業(yè)務(wù)量、收支結(jié)余之間的關(guān)系直接計(jì)算保本量和保本額的一種方法。用公式表示為 2）收入計(jì)劃中的運(yùn)用 本量利分析可以用來(lái)預(yù)測(cè)為獲得期望收益所需要的收入水平，制定收入計(jì)劃。保利就是指醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)實(shí)現(xiàn)的期望收益。 保利點(diǎn)指醫(yī)院在單價(jià)和成本水平既定的情況下，為確保預(yù)先制定的期望收益的實(shí)現(xiàn)，而應(yīng)達(dá)到的業(yè)務(wù)量或醫(yī)療收入額的總稱(chēng)。 為了便于目標(biāo)成本法的運(yùn)用，本量利分析可以作出最符合成本效益原則的不同類(lèi)型成本間的權(quán)衡。那么，假定銷(xiāo)售量和其他因素保持不變，單位變動(dòng)成本需要降低多少才能維持現(xiàn)在的利潤(rùn)水平？ 公式： 結(jié)果為，如果利潤(rùn)保持不變且固定成本增加，單位可變成本必須從 10降低到 5。敏感性是指設(shè)備利潤(rùn)對(duì)業(yè)務(wù) 量變化的敏感程度 , 業(yè)務(wù)量少量的變化 , 就可以帶來(lái)利潤(rùn)較大幅度的變化 , 我們就說(shuō)該設(shè)備敏感性高 , 風(fēng)險(xiǎn)較大。 ? 安全邊際率：安全邊際占保本業(yè)務(wù)量的百分比。假如現(xiàn)在員工要求每月工資增加 300，管理者認(rèn)為只有在績(jī)效工資降低的條件下才能增加工資。 缺點(diǎn) ： ① 存在一定誤差 ② 本量利分析對(duì)成本問(wèn)題有特殊的要求 ③ 本量利分析必須在物價(jià)不變的情況下進(jìn)行 ④ 本量利分析成本線與收入線實(shí)際并非是直線而應(yīng)當(dāng)是曲線。 作業(yè)成本法的基本思想：企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程包括了一系列的作業(yè)，每完成一個(gè)作業(yè)，就要消耗一定的資源，消耗的資源又轉(zhuǎn)移到了下一個(gè)作業(yè)，依次轉(zhuǎn)移，直到最后一個(gè)作業(yè)，并形成最終產(chǎn)品，提供給外部顧客。通過(guò)作業(yè)鏈，建立了產(chǎn)品所消耗的成本與產(chǎn)品之間的因果關(guān)系。 估計(jì)每一個(gè)作業(yè)間接成本的分配比例，并準(zhǔn)確估計(jì)每一個(gè)產(chǎn)品或部門(mén)的間接成本。 一家腎透析診所提供血液透析（ Hemodialysis， HD）和腹膜透析（Peritoneal dialysis， PD）兩種治療，一個(gè)血液透析的病人，消耗的資源有：人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、場(chǎng)地、固定設(shè)備等。傳統(tǒng)方法是按照收入比例、工作量比例、機(jī)器小時(shí)數(shù)將間接成本進(jìn)行分?jǐn)?。因此?yīng)用作業(yè)成本法計(jì)算兩種透析的間接成本結(jié)果如下： 案例分析 成本庫(kù) 成本庫(kù)規(guī)模 成本動(dòng)因 成本動(dòng)因數(shù)量 分配率 分配的成本 HD PD 合計(jì) HD PD HD PD 場(chǎng)地租賃 、 折舊 233266 平方米 18900 1110