醫(yī)院感染案件警示錄-平頂山人民醫(yī)院-在線瀏覽
2025-02-21 09:00本頁面
【正文】 西安交大新生兒科事件 11天 8名新生兒死亡驚動衛(wèi)生部 ? 衛(wèi)生部部長陳竺、黨組書記高強和陜西省委書記趙樂際、省長袁純清立即作出指示 ,要求采取應(yīng)急處置措施 ,穩(wěn)妥處理 ,保護兒童健康。 ? 9月 24日晚 ,陜西省副省長鄭小明立即趕回西安，連夜召開緊急會議 , 要求對新生兒病房立即關(guān)閉、消毒 ,對全院進行徹底檢查 ,以防新的病例發(fā)生。 ? 經(jīng)調(diào)查：發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的新生兒科在 建筑布局、工作流程、消毒隔離 等方面存在明顯缺陷。 據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重 ，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。 ? 醫(yī)院研究決定，對新生兒科患兒死亡事件相關(guān)責任人做出如下處分：撤銷劉俐新生兒科主任職務(wù)，撤銷郭喜娥新生兒科護士長職務(wù)；免去劉正穩(wěn)醫(yī)務(wù)部部長職務(wù)，免去李寶珍控制感染中心主任職務(wù)，免去唐芳雪醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室主任職務(wù)，免去車文芳護理部主任職務(wù)，免去朱淑群護理部副主任、總護士長職務(wù)。 – 新生兒科病房暫時封閉。 – 是近年來陜西省衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生的一起性質(zhì)極其嚴重的醫(yī)療安全事故 – 陜西醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將進行全面整改，確保此類事件不再發(fā)生。但國慶節(jié)期間，該院門診各科室患者都較少，顯得比較冷清，掛號收費大廳中，根本不用排隊，只要來了就能辦，近20個窗口下，大多只有一個人。婦產(chǎn)科病房的四十多個床位沒有一個患者。 （ 1）應(yīng)用消毒劑嚴格按照使用說明，不能憑經(jīng)驗或者相當 然。 （ 3）各種消毒劑的標簽明確，避免誤用。 ? 天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)診 6名新生嬰兒， 5名在北京兒童醫(yī)院死亡 ? 3名在醫(yī)院接受治療的患兒，其疾病源于同一種病菌感染，這是一起嚴重新生兒醫(yī)院感染事件 ? 由于新生兒室管理混亂，并存在重大醫(yī)療缺陷 ? 薊縣婦幼保健院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全 四、天津薊縣婦幼保健院新生兒院感事件 衛(wèi)生部：天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件調(diào)查有了初步結(jié)果，這一嚴重新生兒醫(yī)院感染事件的發(fā)生是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。 據(jù)專家組調(diào)查，新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。該院醫(yī)務(wù)人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。 薊縣衛(wèi)生局和婦幼保健院已向患兒家屬承認該起 5名嬰兒致死事件責任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議，除醫(yī)療費外，賠償每名患兒 18萬元人民幣。 五、某煤礦醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生 8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染 2022年 1月，我國某煤礦醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在 65歲～ 75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。 2022年廣東汕頭一醫(yī)院 18名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件 ? 2022年 12月廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒華僑醫(yī)院 (谷饒中心衛(wèi)生院 )的 38名剖宮產(chǎn)患者中，共有 18名發(fā)生手術(shù)切口感染。 ? 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題 ! ? 主要原因： ，存在嚴重醫(yī)療安全隱患。 ? ，防控
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