【正文】 結算單（報賬用） 編號： **** D 編號： **** D 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費 項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導、 口腔指導和保健 口腔指導和保健 家長簽名： 金額：壹拾伍元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 6 月兒童體檢結算單（機構存根） **縣 6 月兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** F 編號： **** F 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 家長簽名： 金額：貳拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 8 月兒童體檢結算單（機構存根） **縣 8 月兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** E 編號： **** E 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢 家長簽名： 金額：貳拾陸元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 12 月兒童體檢結算單（機構存根） **縣 12 月兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** F 編號： **** F 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 家長簽名： 金額：貳拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話 ： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： 19 **縣 18 月兒童體檢結算單（機構存根） **縣 18 月兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** E 編號： **** E 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢 口腔指 導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢 家長簽名： 金額：貳拾陸元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 24 月兒童體檢結算單（機構存根） **縣 24 月兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** F 編號： **** F 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康 咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 家長簽名： 金額：貳拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 30 月兒童體檢結算單（機構存根） **縣 30 月兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** E 編號： **** E 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢 家長簽名： 金額：貳拾陸元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 36 月兒童體檢結 算單（機構存根） **縣 36 月兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** F 編號： **** F 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 口腔指導和保健 、聽性行為觀察、保健咨詢 家長簽名： 金額：貳拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： 20 **縣 4 歲兒童體檢結算單（機構存根） **縣 4 歲兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** G 編號： **** G 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢、視力篩查 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健 咨詢、視力篩查 家長簽名： 金額：貳拾玖元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 5 歲兒童體檢結算單（機構存根） **縣 5 歲兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** G 編號： **** G 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費 項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢、視力篩查 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢、視力篩查 家長簽名： 金額：貳拾玖元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣 6 歲兒童體檢結算單（機構存根） **縣 6 歲兒童體檢結算單（報賬用） 編號： **** G 編號： **** G 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 免費項目：健康體檢、生長發(fā)育評估健康咨詢指導 、 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢、視力篩查 口腔指導和保健 、血常規(guī)、保健咨詢、視力篩查 家長簽名： 金額：貳拾玖元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： 21 （二） 孕產婦結算單使用說明 免費服務內容 ：包括一次建卡、一次早孕健康檢查、 兩 次中孕健康檢查、一次產后訪視、一次產后 42 天健康檢查及相應的追蹤隨訪服務。 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心從縣區(qū)項目辦領取。 孕產婦持結算單自愿選擇有資質的醫(yī)療保健機構享受 早孕檢查、中孕檢查 、產后訪 視 、產后 42 天檢查 ，每次檢查后，檢查機構收取相應結算單 ；孕晚期兩次隨訪由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供，隨訪結束后收取相應結算單。 22 孕產婦健康管理項目結算單樣式 （粉色印刷） **縣孕產婦摸底建卡結算單（機構存根） **縣孕產婦摸底建卡結算單（報賬用） 編號： **** A 編號： **** A 免費項目：摸底、建冊、信息管理 免費項目：摸底、建冊、信息管理 家長簽名： 金額：壹拾貳元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣孕早期檢查結算單（ 12 周 前 ）（機構存根） **縣孕早期檢查結算單（ 12 周 前 ）（報賬用） 編號： **** B 編號： **** B 免費項目：健康檢查、健康咨詢、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、 免費項目：健康檢查、健康咨詢、血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝功、腎功、預約掛號、乙肝兩對半 血型、肝功、腎功、預約掛號、乙肝兩對半 家長簽名： 金額：壹佰貳拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣孕中期檢查結算單（ 16— 20 周）（機構存根） **縣孕中期檢查結算單（ 16— 20 周）（報賬用） 編號： **** C 編號： **** C 免費項目：產前檢查、健康咨詢、血常規(guī) 免費項目：產前檢查、健康咨詢、血常規(guī) 家長簽名： 金額：貳拾陸元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長簽名： 檢查單位： 聯系電話： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期