【正文】 ： **縣孕中期檢查結(jié)算單（ 21— 24 周）（機(jī)構(gòu)存根） **縣孕中期檢查結(jié)算單（ 21— 24 周）（報(bào)賬用） 編號(hào)： **** D 編號(hào)： **** D 免費(fèi)項(xiàng)目：產(chǎn)前檢查、健康咨詢(xún)、血常規(guī)、 B超 免費(fèi)項(xiàng)目：產(chǎn)前檢查、健康咨詢(xún)、血常規(guī)、 B超 家長(zhǎng)簽名： 金額：玖拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長(zhǎng)簽名： 檢查單位： 聯(lián)系電話(huà)： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣孕晚期隨訪結(jié)算單（ 28— 36 周）（機(jī)構(gòu)存根） **縣孕晚期隨訪結(jié)算單（ 28— 36 周）（報(bào)賬用） 23 編號(hào)： **** E 編號(hào)： **** E 免費(fèi)項(xiàng)目：隨訪、健康咨詢(xún) 免費(fèi)項(xiàng)目：隨訪、健康咨詢(xún) 家長(zhǎng)簽名： 金額：壹拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長(zhǎng)簽名： 檢查單位： 聯(lián)系電話(huà)： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣孕晚期隨訪結(jié)算單（ 37— 40 周）（機(jī)構(gòu)存根） **縣孕晚期隨訪結(jié)算單（ 37— 40 周）（報(bào)賬用） 編號(hào)： **** E 編號(hào)： **** E 免費(fèi)項(xiàng)目：隨訪、健康咨詢(xún) 免費(fèi)項(xiàng)目：隨訪、健康咨詢(xún) 家長(zhǎng)簽名： 金額：壹拾壹元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長(zhǎng)簽名： 檢查單位： 聯(lián)系電話(huà)： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣產(chǎn)后訪視結(jié)算單（出院后 37 天 )（機(jī)構(gòu)存根） **縣產(chǎn)后訪視結(jié)算單（出院后 37 天）（報(bào)賬用） 編號(hào)： **** F 編號(hào)： **** F 免費(fèi)項(xiàng)目：交通費(fèi)、訪視、健康指導(dǎo) 免費(fèi)項(xiàng)目：交通費(fèi)、訪視、健康指導(dǎo) 家長(zhǎng)簽名： 金額：貳拾捌元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長(zhǎng)簽名： 檢查單位： 聯(lián)系電話(huà)： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： **縣產(chǎn)后 42 天檢查結(jié)算單（機(jī)構(gòu)存根） **縣產(chǎn)后 42 天檢查結(jié)算單（報(bào)賬用） 編號(hào)： **** G 編號(hào)： **** G 免費(fèi)項(xiàng)目：健康檢查、健康咨詢(xún) 免費(fèi)項(xiàng)目：健康檢查、健康咨詢(xún) 家長(zhǎng)簽名： 金額：壹拾捌元整 檢查醫(yī)師簽名： 家長(zhǎng)簽名： 檢查單位： 聯(lián)系電話(huà)： 檢查日期： 家庭住址： 檢查醫(yī)師簽名： 檢查單位： 檢查日期： 24 附件 4 寶雞市基本公共衛(wèi)生服務(wù) 06 歲兒童健康管理 項(xiàng)目 資金測(cè)算 服務(wù)項(xiàng)目 服務(wù) 內(nèi)容 測(cè)算 標(biāo)準(zhǔn) 單位標(biāo)準(zhǔn)(元 /次） 次數(shù)（次） 測(cè)算基數(shù)（萬(wàn)人） 小計(jì) （ 萬(wàn)元） 摸底建卡 摸底、 確定服務(wù)對(duì)象、建立保健手冊(cè)，發(fā)放結(jié)算單 2元 3元 7元 12 1 42 新生兒家庭訪視 新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和觀察喂養(yǎng)、睡 眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見(jiàn)疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。 10元 8元 、教育 4元 22 1 77 新生兒滿(mǎn)月健康管理 新生兒滿(mǎn) 28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。 8元 、健康咨詢(xún)、指導(dǎo) 5元 13 1 25 服務(wù)項(xiàng)目 服務(wù)內(nèi)容 測(cè)算標(biāo)準(zhǔn) 單位 標(biāo)準(zhǔn)(元 /次） 次數(shù)（次） 測(cè)算基數(shù)（萬(wàn)人） 小計(jì) （ 萬(wàn)元） 嬰幼兒健康管理 在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，時(shí)間分別在 、 1 1 2 36月齡時(shí)，共 8次。在嬰幼兒 6～ 1 30月齡時(shí)分別進(jìn)行 1次血常規(guī)檢測(cè)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥，若無(wú)，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁 忌癥，若無(wú)，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。 15元 3元 18元 4元 6元 40元（含采血費(fèi)） 3項(xiàng) 18元 、掛號(hào) 2元 15元 121 1 孕中期健康管理 孕 16～ 20周、 21～ 24周各進(jìn)行 1次隨訪，每次隨訪時(shí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷 和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦并開(kāi)展針對(duì)性的健康指導(dǎo)。 1620周： （含多普勒聽(tīng)胎心） 5元 3元 （五分類(lèi)） 18元 26 1 91 2124周： （含多普勒聽(tīng)胎心） 5元 3元 （五 分類(lèi)） 18元 B超 1次 65元 91 1 28 服務(wù)項(xiàng)目 服務(wù)內(nèi)容 測(cè)算標(biāo)準(zhǔn) 單位標(biāo)準(zhǔn)(元 /次） 次數(shù)（次） 測(cè)算基數(shù)（萬(wàn)人） 小計(jì) （ 萬(wàn)元） 孕晚期隨訪 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院督促孕婦在孕 28～ 36周、 37～ 40周各進(jìn)行 1次隨訪，指導(dǎo)其去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行 1次產(chǎn)前檢查。 8元 3元 11 2 77 產(chǎn)后訪視 有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村醫(yī)產(chǎn)婦出院后 37天內(nèi)到其家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。 10元 8元 、新生兒護(hù)理 、產(chǎn)褥期保健指導(dǎo) 10元 28 1 98 產(chǎn)后42天健康檢查 為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查（產(chǎn)后檢查、一般檢查和婦科檢查），進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查，將檢查結(jié)果填寫(xiě)在產(chǎn)后 42周健康檢查記錄表中。 此表數(shù)據(jù)與結(jié)算單數(shù)一致。 此表數(shù)據(jù)與結(jié)算單數(shù)一致。 31 表 3 岐山縣 孕產(chǎn)婦健康管理項(xiàng)目 年第 季度 資金統(tǒng)計(jì) 表 （ 縣域內(nèi) ） 填表單位： 填表時(shí)間： 填表人： 聯(lián)系電話(huà)： 序號(hào) 醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 摸底建卡結(jié)算單數(shù) 孕早期檢查 結(jié)算單數(shù)（ 12周 前 ） 孕中期檢查 結(jié)算單數(shù)（ 16— 20 周） 孕中期檢查結(jié)算單數(shù)（ 21— 24 周） 孕晚期隨訪結(jié)算單數(shù)（ 28— 36 周） 孕晚期隨訪 結(jié)算單數(shù)（ 37— 40 周） 產(chǎn)后訪視結(jié)算單數(shù) （出院后 37 天內(nèi)） 產(chǎn)后 42 天 檢查結(jié)算單數(shù) 資金總額 （元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 合計(jì) 注： 此表由 各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 填寫(xiě) ， 10 月 7 日前上報(bào)一季度報(bào)表至 縣 婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目辦。 32 表 4 岐山縣 孕產(chǎn)婦健康管理項(xiàng)目 年第 季度資金統(tǒng)計(jì)表 （ 縣域 外 ） 填表單位： 填表時(shí)間： 填表人： 聯(lián)系電話(huà)： 序號(hào) 縣區(qū) 孕早期檢查 結(jié)算單數(shù)（ 12 周 前 ） 孕中期檢查 結(jié)算單數(shù)（ 16— 20 周） 孕中期檢查結(jié)算單數(shù)（ 21— 24周） 孕晚期檢查結(jié)算單 數(shù)（ 28— 36周） 孕晚期檢查 結(jié)算單數(shù)（ 37— 40 周） 產(chǎn)后訪視結(jié)算單數(shù)（出院后37 天內(nèi)） 產(chǎn)后 42 天 檢查結(jié)算單數(shù) 資金總額 （元） 1 2 3 4 5 合計(jì) 注： 此表由 各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 填寫(xiě)， 10 月 7 日前上報(bào)上一季度報(bào)表至 縣 項(xiàng)目辦。 無(wú)縣域外報(bào)賬，此表不上報(bào)。 %，保留兩位小數(shù)