【正文】 科 醫(yī)師 須 向值班人員詳細 介紹 病情 及注意事項，其內(nèi)容 包括： 患者 施行的麻醉方法，手術(shù)操作過程情況； 患者 在麻醉過程中應(yīng)用過哪些麻醉藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥； 手術(shù)過程中 患者 的變化情況如何，有否出現(xiàn)過險情； 手術(shù)過程中的失血量，以及輸血、輸液補充情況、尿量變化情況； 作過哪些藥物處理； 術(shù)后估計可能會發(fā)生哪些并發(fā)癥。 （ 二 ） 擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ ASA 風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作 ， 并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前 訪視記錄 。 12 （ 四 ） 麻醉醫(yī)師 按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變 化，及時做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng) 當(dāng) 及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。 （ 五 ） 實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。 （ 八 ）急診手術(shù)應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn) 備工作 ，術(shù)中、術(shù)后管理同擇期手術(shù) 。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。 （十一）單純局部麻醉、神經(jīng)阻滯（如拔牙）可由手術(shù)者執(zhí)行。重大手術(shù)應(yīng)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定 13 麻醉方案。 （三）麻醉期間要堅守工作崗位，不得兼顧其它工作和談?wù)摕o關(guān)事宜。 （五）認真填寫麻醉知情同意書、麻醉前訪視記錄單、麻醉記錄單，記錄要全面，清晰，準(zhǔn)確 ， 及時。 （七）麻醉 科 醫(yī)師應(yīng)及時寫好麻 醉總結(jié)，術(shù)后及時隨訪 患者 ，并填寫麻醉后隨訪記錄。 住院醫(yī)師是診療 患者 的直接實施者，主治醫(yī)師是診療 患者 的責(zé)任者，主任 醫(yī)師（副主任 醫(yī)師 ） 是診療活動中的領(lǐng)導(dǎo)者，各級 麻醉 醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)各司其職，團結(jié)協(xié)作，共同負責(zé)做好各項麻醉工作。對復(fù)雜麻醉操作實行主治醫(yī)師負責(zé)制 ， 取得主治醫(yī)師以上職稱 (專業(yè)技術(shù)職務(wù) )者方能獨立從事風(fēng)險高、難度大的麻醉操作 ， 住院醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 在主治醫(yī)師指導(dǎo)下從事上述麻醉操作。 （四） 在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 及時向上級醫(yī)師匯報 ， 并聽取上級醫(yī)師的指 導(dǎo)意見 。 （五） 下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。 四 、麻醉前訪視、討論制度 （一）麻醉前一天麻醉科醫(yī)師到 病房 親自 訪視 手術(shù) 患者 ，詳細閱讀病史，認真檢查 患者 ，全面了解病情和術(shù)式，認真填寫麻醉前訪視記錄單，開具麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案。 （三）麻醉前討論由訪視醫(yī)師匯報患 者病情和麻醉方案，遇有疑難危重 患者 的麻醉，應(yīng)作重點討論，并將討論情況記錄在冊，必要時向醫(yī)務(wù)處（科） 報告、備案。 （五）麻醉前訪視情況和討論內(nèi)容記錄 于 麻醉前訪視記錄單或病歷。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進行圍手術(shù)期的治療。 五 、危重、疑難病例討論制度 （一）危重、疑 難病例討論，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對危重、疑難麻醉病例進行討論并提出治療及麻醉方案。 （三）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論意見記錄于疑難病例討論記錄本上。疑難病例討論記錄須有上級醫(yī)師審簽。 六 、查對制度 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯 的 一項重要制度。 （二） 手術(shù)開始前：麻醉實施后手術(shù)開始前，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極配合手術(shù)醫(yī)師再次對患者身份、手術(shù)部位、并確定手術(shù)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 （四） 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 （四）給藥前，注意檢查有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥 17 物時，要注意配伍禁忌?！叭椤奔?操作前 、操作中、操作后 查對， 對床號、姓名和藥物的 藥名、劑量、時間、用法 、濃度 、 有效期 ； “一注意”即 注意用藥后反應(yīng)。搶救 患者時口頭醫(yī)囑，需要經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。輸血結(jié)束后，保留瓶（袋） 24 小時，以備必要時核對，確保輸血安全。 七 、會診制度 （一） 凡 遇 疑難病例應(yīng)當(dāng)及時申請會診。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間（具體至分鐘）及會診醫(yī)師簽名等。 院內(nèi) 危重 患者 急會診可用電話邀請，會診醫(yī)師 須在 10分鐘內(nèi)到位，不得以任何理由拒絕會診，嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看 患者 進行電話會診。 八 、危重患者搶救 和報告 制度 （一）對危重患者應(yīng)積極進行救治，應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下實施，重大搶救 應(yīng)報告科主任、必要時由醫(yī)務(wù)處（科）或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 （二） 主管 醫(yī)師 應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病 情 并簽字。 （四） 在搶救危重患者時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。在搶救過程中要 做 到邊搶救邊記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 （五） 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 九 、毒麻藥品管理制度 （一）嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和醫(yī)院 有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定，完善麻醉科麻醉藥品管理制度，麻醉用藥均 應(yīng) 憑處方領(lǐng)取。 （二）麻醉藥品實行“專人負責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記”的管理辦法，定期清點，保證供應(yīng)。 （四）使用藥品時應(yīng)注意檢查，做到藥品 過期 不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，以確保用藥安全。 十 、麻醉后隨訪、總結(jié)制度 （一）麻醉后根據(jù)病情隨訪 1～ 3 天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，并對實施術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例進行鎮(zhèn)痛效果及副反應(yīng)的定時觀察。 20 （三）遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈。 （五）每例麻醉 患者 均要認真總結(jié)， 根據(jù)麻醉前、中和 結(jié)束 后的病情變化，分析原因并總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。已進行尸檢 患者 的病例討論，待尸檢病理報告后 一周內(nèi) 進行。死亡病例討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中。 麻醉中治療搶救處理是否恰當(dāng)及時。 今后 的 改進措施。 （二）經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，實行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理。嚴(yán)禁一名 麻醉科醫(yī)師 同時獨立進行二臺或二臺以上麻醉。 （五）嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。麻醉期間所用藥物及輸液要做 到“三查七對” ,對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿 ,用過的安瓿應(yīng)保留到 患者 出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；輸血時要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對制度”。 （八） 無 麻醉機設(shè)備，嚴(yán)禁開展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須掌握氣管插管術(shù)。 （十）嚴(yán)格交接班制度，堅持“接班不到，當(dāng)班不走” ，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，病情危重和疑難病例的手術(shù)一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。 （十一）圍麻醉期的重大問題，應(yīng)及時向科主任匯報，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進行全科討論，吸取教訓(xùn)認真整改。 十 三 、儀器設(shè)備保管、保養(yǎng)制度 （一）各手術(shù)間麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實施麻醉者負責(zé)并實 22 行麻醉前后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時報告、處理或補充。 （三）麻醉機用后應(yīng)依次關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管、螺紋管、呼吸囊，用清水 徹底 沖洗后晾干，特殊感染應(yīng)按特殊感染的常規(guī)處置。 （二）注射器、輸液器、硬膜外導(dǎo)管、牙墊、通氣道等必須使用一次性用品。 十 五 、交接班制度 （一）執(zhí)行嚴(yán)格的交接班 制度，堅持“接班不到，當(dāng)班不走” 的原則，施行 崗位交班、手術(shù)臺旁交班。病情危重和疑難病例的手術(shù)麻醉一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。 23 十 六 、麻醉科病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 完整的 麻醉科病歷包括麻醉前知情同意書、麻醉前訪視和麻醉后隨訪記錄單、麻醉記錄單、 麻醉恢復(fù)室 醫(yī)囑單、 麻醉恢復(fù)室 記錄單、 麻醉恢復(fù)室 重癥記錄單組成。 及時：麻醉前知情同意書、麻醉前訪視記錄單在麻醉前要按時完成；麻醉記錄單在麻醉中完成；麻醉總結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束 24小時內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪 1～ 3 天，隨訪結(jié)果應(yīng)及時分別記錄于麻醉后隨訪記錄單及麻醉后總結(jié)記錄單 (科內(nèi)存檔頁 )上。 清晰；字體正楷，字跡清楚易辨，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，簡明扼要，不可涂刮，字的大小不應(yīng)超出格子。 一致： 麻醉記錄單 正副頁記錄必須一致。 麻醉前一天麻醉科醫(yī)師到病房訪視手術(shù)患者，詳細閱讀病史，認真檢查患者，全面了解病情和術(shù)式，認真填寫麻醉前訪視記錄單，開具麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案。 （三）麻醉記錄單。 書寫字跡要清晰、易辨 ,不得涂 、 刮 ,寫錯字需修改時在原字跡上劃兩道橫線 ； 填全麻醉記錄單眉欄各項內(nèi)容及頁碼，不得遺漏 ； 輸血者用雙引號將血型括起如“ AB”，不輸血者可不填寫 ； 待選項劃“√” , 不得遺漏 ；術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、實施手術(shù)應(yīng)與手術(shù)記錄相一致 ； 特殊病情是指足以影響麻醉手術(shù)安全的病情，如心肌梗塞、重度休克、呼吸道梗阻、張力性氣胸等，無特殊情況者需填“無” ； 催眠、興奮分級指術(shù)前藥的鎮(zhèn)靜效果 ,未用術(shù)前藥者不評價 .(+++)睡眠狀態(tài) ,輕呼不清醒 ； (++)嗜睡狀態(tài) ,輕呼即清醒 ； (+)安靜 ； ()興奮狀態(tài)。對危急或不能站立的患者，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問 患者 或作大致估計，填寫“約 kg”。 麻醉用藥包括全麻藥、局麻藥、輔助麻醉藥、肌松藥等。要正確記錄分次用藥的時間、劑量、濃度和用藥途徑，變換麻醉藥或麻醉方法的時間，記錄總用藥量 。 麻醉記錄單的中部設(shè)有坐標(biāo)，頂部按順序注明具體時間，統(tǒng)一采用24 小時制 ,每兩條縱線之間為 5 分鐘間隔，每兩條橫線之間的數(shù)值為 10。如有特殊情況可自行確定時間間隔，并注明確切時間 。 麻醉中所用液體在出入 量欄（有兩格供兩路靜脈開放應(yīng)用）相應(yīng)時間處空格內(nèi)標(biāo)明，并注出液體 名稱、量 ，如 ↓全血 400ml(或血漿 200ml)—— ↓。記錄時應(yīng)分項記錄。 麻醉手術(shù)記要：此欄填寫麻醉或手術(shù)的主要步驟或?qū)ιw征有較大影響的手術(shù)操作 ,書寫格式為豎寫。麻醉患者出室時應(yīng)總結(jié)在手術(shù)間內(nèi)出入量，所余液體應(yīng)標(biāo)明名稱及余量，并與病房或 麻醉恢復(fù)室 醫(yī)師及護士交班。誘導(dǎo)、插管、拔管、監(jiān)測、體位項中選項應(yīng)一一標(biāo)出 ,不得遺漏 。 鎮(zhèn)痛泵欄可在相應(yīng)項目上打“√”。 1麻醉記錄單前頁入病歷 ,后頁科內(nèi)保存。 發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥要及時處理，每次隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄單上，內(nèi)容包括麻醉并發(fā)癥的發(fā)生治療經(jīng)過、預(yù)后情況及是否遺留后遺癥情況。 （五）麻醉記錄單的管理 麻醉科內(nèi)必須設(shè)有專人擔(dān)負麻醉科病歷的統(tǒng)一分類、登記、編號和歸檔等管理工作。具體辦法為：按習(xí)用的麻醉方法分類，進行逐類順序編號、登記，按年份分類存檔。 （二）強化質(zhì)量意識，定期開展麻醉質(zhì)量的分析、評價 ， 結(jié)合典型病例、差錯事故等進行質(zhì)量 教育，樹立質(zhì)量安全意識 。 27 （四）按照麻醉質(zhì)控要求， 堅持每例麻醉患者麻醉前、麻醉中、麻醉后環(huán)節(jié)質(zhì)量控制， 每月進行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。 （六）提高麻醉科病歷的書寫質(zhì)量，保證麻醉科病歷的準(zhǔn)確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。 第二節(jié) 麻醉科 各級人員 崗位 職責(zé) 一、 麻醉科主任職責(zé) （一） 在院長 /分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等工作；科主任是本科診療質(zhì)量與 患者 安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人，應(yīng) 當(dāng) 對院長負責(zé)。 （ 三 ） 制 定 本科工作計劃 ，組織實施 ，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。 （ 五 ） 領(lǐng)導(dǎo)麻醉 科各級醫(yī)師 （士） 做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前 28 討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加操作。對本科人員晉升、獎懲提出具體意見。 （ 八 ） 組織并擔(dān)任教學(xué)，安排進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。搞好資料積累，完成科研任務(wù)。與手術(shù)室密切配合，共同 做 好科室工作。 二 、麻醉科副主任職責(zé) （一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下 協(xié)助 科 主 任 負責(zé)相應(yīng)的工作，并有側(cè)重 。 （三）對自己分管工作中出現(xiàn)的問題， 提出 自己的 建議和措施， 提交科務(wù)會討論。 （ 二 ） 參加 或 指導(dǎo)急、危、重、疑難病例 的 搶救處理工作。