【正文】 有關(guān)心和幫助我的老師、同學(xué)、室友和朋友致以最誠(chéng)摯的謝意！ 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 中文摘要 隆突性皮膚纖維肉瘤 49 例臨床分析 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 外科學(xué)（整形外科） 碩士研究生 馮 嘯 導(dǎo) 師 李 華 主任醫(yī)師 中文摘要 背景和目的： 隆突性皮膚纖維肉瘤是一種不常見(jiàn)的低度惡性軟組織腫瘤，但是有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。 方法： 對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 1998 年至 2020 年收治的 49 例 DFSP 患者進(jìn)行回顧性研究。評(píng)估因素包括：腫塊位置，腫塊大小， 旁開(kāi)距離，切除深度，既往復(fù)發(fā)史。 結(jié)果： 49 例病人中，共 9 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 %。平均復(fù)發(fā)時(shí)間為 16 個(gè)月（ 3 個(gè)月 3 年）。全部病人未發(fā)現(xiàn)死亡病例。切除深度達(dá)到淺筋膜，復(fù) 發(fā)率為 %；切除深度達(dá)到深筋膜，復(fù)發(fā)率為 %；切除深度達(dá)到肌肉，復(fù)發(fā)率為 %。多因素分析顯示，旁開(kāi)距離，切除深度浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 中文摘要 是腫瘤復(fù)發(fā)率的獨(dú)立影響因素。 。單因素分析顯示擴(kuò)大切除范圍和切除深度顯著影響患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。手術(shù)達(dá)到安全的切緣和足夠的切除深度是降低術(shù)后 復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。 [關(guān)鍵詞 ]隆突性皮膚纖維肉瘤；臨床特點(diǎn)；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 英文摘要 Clinical Analysis of 49 Cases of Dermatofibrosara protuberans Plastic Surgery,School of Medicine,Zhejiang University Master39。隆突被文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)有超過(guò) 100 年的歷史。 DFSP 在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率為~5/1000000[23]，最近的美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的文獻(xiàn)報(bào)告 DFSP 的發(fā)病率為，占所有惡性腫瘤的 %[4]。 DFSP的發(fā)病率男性略高于女性，在各個(gè)年齡段均可發(fā)病。經(jīng)過(guò)一段休眠期，腫塊可快速生長(zhǎng)。因?yàn)?DFSP 生長(zhǎng)緩慢，病人確診通常延后至發(fā)病后的幾月甚至幾年，誤診率較高。頭頸部更少，約為 10%——15%[5]。通常形成一個(gè)額外的環(huán) [68]。 COL1A1 基因編碼大部分 1 型膠原的成分，是人體 內(nèi) 含量最大的膠原。 DFSP 引起的轉(zhuǎn)位導(dǎo)致 PDGFB 失去負(fù)反饋控制，具有 COL1A1 的活性，這種活性 在基線上強(qiáng)烈表達(dá)。 DFSP 的分期可以參照美國(guó)肌浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 引言 2 肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì) ( the American Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)推薦的分期系統(tǒng)。IB 期，腫瘤侵犯皮下筋膜及肌層。 手術(shù)切除是 DFSP 的首選治療方法。擴(kuò)大切除法能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于發(fā)生于頭面部的腫塊，有時(shí)難以達(dá)到足夠的擴(kuò)大切除范圍，引起術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。但是由于 Mohs顯微描記手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，還要求手術(shù)醫(yī)生具備較高的手術(shù)技巧及相應(yīng)的切片制作技術(shù)和皮膚病理知識(shí)，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少。目前廣泛切除是國(guó)內(nèi)治療 DFSP 的主要手段。國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗研究的資料報(bào)道的復(fù)發(fā)率達(dá) %%[10]。本次研究希望通過(guò)對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 1998 年至 2020 年收治的 49 例 DFSP 患者的總結(jié)和回顧性對(duì)照研究，初步探討各種臨床病理學(xué)因素對(duì)隆突性皮膚纖維肉瘤的復(fù)發(fā)率的影響。收集病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，既往復(fù)發(fā)史，腫塊大小，腫塊位置，旁開(kāi)距離及切除深度等數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。 2. 定義 就診于浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院前未經(jīng)治療或僅經(jīng)過(guò)局部活檢的病人被定為―初發(fā) ‖病人。在術(shù)后 3 月內(nèi)原腫塊位置附近出現(xiàn)新生物，被定義為 ―局部殘留 ‖。 3. 臨床資料 在本次研究中，共收集到 49 例病理 確診為 ―隆突性皮膚纖維肉瘤 ‖的患者。發(fā)病年齡 1579 歲，其中 50 歲以下 33 例，占 %， 50 歲以上（含 50 歲） 16 例，占 %，平均年齡 41 歲。 . 臨床表現(xiàn)： 多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為持續(xù)緩慢生長(zhǎng)的單個(gè)或多個(gè)無(wú)痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)多質(zhì)硬，無(wú)明顯壓痛，邊界不清。腫塊的顏色為接近皮膚顏色，淡紅，褐色或紫色。腫塊最小 *，最大 10*5cm，多數(shù)腫塊直徑小于 5cm。 浙江大學(xué)碩士學(xué) 位論文 臨床資料 4 表 1 49 例患者的基本臨床資料 臨床特點(diǎn) 性別 年齡（歲） 腫塊位置 腫塊大小 既往復(fù)發(fā) 男 女 ≤50 〉 50 頭頸部 軀干 四肢 ≤5cm 510cm 初發(fā) 復(fù)發(fā) 病人數(shù)（ n） 22 27 33 16 9 34 6 38 11 27 22 百分比（ %） 1： DFSP 可表現(xiàn)為位于皮膚表面的緩慢生長(zhǎng)的腫塊，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的靜止期后，可突然加快生長(zhǎng)。腫塊質(zhì)硬，無(wú)疼痛及壓痛，腫塊邊界不清，活動(dòng)度差，皮下可觸及潛行生長(zhǎng)的病灶。 圖 1 2： DFSP 可表現(xiàn)為皮膚表面的 ―斑塊 ‖。腫塊邊界不清，活動(dòng)度差。見(jiàn)圖 2。 2 例病人手術(shù)治療后接受放療。術(shù)中冰凍示 ―基底及四周切緣陰性 ‖。 2例患者術(shù)后常規(guī)病理提示 ―基底切緣陽(yáng)性 ‖，這 2 例患者術(shù)后均行 2 次放療。 26 例患者接受擴(kuò)大切除治療。 DFSP的擴(kuò)大切除手術(shù)治療：首先在病灶周圍 ―看似正常皮膚 ‖的邊緣（即病灶最大直徑測(cè)量時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)）作好標(biāo)記。術(shù)中沿設(shè)計(jì)線對(duì)腫塊進(jìn)行擴(kuò)大切除，切除基底的層次為腫瘤累及層次的下一層。術(shù)中冰凍結(jié)果為陰性后，再關(guān)閉切口。 圖 3 DFSP 擴(kuò)大切除的術(shù)前設(shè)計(jì) 2. 繼發(fā)創(chuàng)面的修復(fù) 多數(shù)病人在切除腫瘤后，需進(jìn)行軟組織移植術(shù)來(lái)修補(bǔ)創(chuàng)面。另有17 例患者在切除腫塊后，直接拉攏縫合切口。得到陰性結(jié)果后，在適當(dāng)部位（通常是患者大腿）切取薄中厚皮片，游離移植覆蓋創(chuàng)面。見(jiàn)圖 4。 B：按照標(biāo)記線完整切除腫瘤，術(shù)中冰凍示四周及基底切緣陰性后，再關(guān)閉切口。 D：把皮片移植覆蓋創(chuàng)面，加壓打包包扎。 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法 8 . 擴(kuò)大切除 +網(wǎng)狀 植皮術(shù) +封閉負(fù)壓吸引： 根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的擴(kuò)大切除范圍，擴(kuò)大切除腫瘤，標(biāo)記四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。移植覆蓋創(chuàng)面。吸引管接負(fù)壓吸引。見(jiàn)圖 5。 B：切取薄中厚皮片打孔，覆蓋創(chuàng)面。 D： 10 天后去除封閉負(fù)壓材料。得到陰性結(jié)果后，設(shè)計(jì)適合的皮瓣，移植修補(bǔ)創(chuàng)面。 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法 9 圖 6 擴(kuò)大切除 +皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù) A：術(shù)前標(biāo)記擴(kuò)大切除范圍。 C：設(shè)計(jì)右腹壁淺動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈聯(lián)合皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。 2 例植皮術(shù)后患者發(fā)生取皮區(qū)切口感染。所有并發(fā)癥均 在 2 月內(nèi)好轉(zhuǎn)。因 ―左鼻根部腫塊 18 年，術(shù)后復(fù)發(fā) 2 月 ‖入院。 06 年腫塊復(fù)發(fā)，就診于杭州市腫瘤醫(yī)院，行面部腫物切除 +取植皮術(shù)。術(shù)后 2 月，腫塊再次復(fù)發(fā)。切除面積 2**，術(shù)中冰凍示： ―纖維組織來(lái)源腫瘤，低度惡性 ‖。 IHC： CD34： +‖。在原疤痕周圍擴(kuò)大 2cm 切除皮下組織，包括淚囊淚小管，部分輪匝肌及鼻背大部分軟組織，冰凍示可疑陽(yáng)性。術(shù)后皮瓣存活良好，無(wú)皮瓣淤血，壞死。見(jiàn)圖 7。 B：切除深度達(dá)眼輪匝肌，鼻背肌肉至鼻骨表面。 D：額部創(chuàng)面用薄中厚皮瓣移植覆蓋。 F：術(shù)后 4 年，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，患者對(duì)外形滿意。用 Logistic 回歸分析對(duì)各因素對(duì)復(fù)發(fā)率的影響程度進(jìn)行多因素分析。 P被認(rèn)為有顯著性差異。全部 49 例病人， 9 例術(shù)后復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率 %。全部病人無(wú) 1 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全部病人未發(fā)現(xiàn)死亡病例。 表 2 9 名復(fù)發(fā)患者的詳細(xì)臨床資料 性別 年齡 既往 復(fù)發(fā) 腫塊 位置 腫塊大 ?。?cm） 旁開(kāi)距離（ cm） 切除 深度 無(wú)復(fù)發(fā) 時(shí)間 1 女 58 3次復(fù)發(fā) 四肢 * 4 肌肉 3月 2 女 57 2次復(fù)發(fā) 頭頸部 6*6 1 淺筋膜 6月 3 女 30 初發(fā) 軀干 2*2 2 肌肉 2年 4 女 35 初發(fā) 軀干 5*7 1 淺筋膜 1年 5 男 19 1次復(fù)發(fā) 軀干 3*2 淺筋膜 9月 6 女 31 初發(fā) 頭頸部 * 深筋膜 3年 7 女 40 2次 軀干 1* 淺筋膜 3年 8 男 53 2次復(fù)發(fā) 頭頸部 4*3 2 肌肉 9月 9 女 58 初發(fā) 軀干 * 1 淺筋膜 6月 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 結(jié)果 13 3. 隆突性皮膚纖維肉瘤復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析結(jié)果 根據(jù)擴(kuò)大切除范圍的不同，把病人分為 3 組。根據(jù)切除深度的不同，把病人分為 3 組，切除深度達(dá)到淺筋膜的患者 9 例，其中 5 例復(fù)發(fā)（ %）；切除深度達(dá)到深筋膜的患者 9 例，其中 1 例復(fù)發(fā)（ %）；切除深度達(dá)到肌肉的患者 31 例，其中 3 例復(fù)發(fā)（ %）。腫塊大小，腫塊位置，既往復(fù)發(fā)次數(shù)對(duì)復(fù)發(fā)率的影響無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體見(jiàn)表 3。結(jié)果旁開(kāi)距離和切除深度 2個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，是影響隆突性皮膚纖維肉瘤復(fù)發(fā)率的獨(dú)立因素。 表 4 隆突性皮膚纖維肉瘤復(fù)發(fā)率影響因素的多因素分析 變量 回歸系數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)誤 Wald 值 自由度 p 值 相對(duì)危險(xiǎn)度 旁開(kāi)距離 1 切除深度 1 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 討論 15 討 論 1. 隆突性皮膚纖維肉瘤 (DFSP)的診斷 隆突性皮膚纖維肉瘤的誤診率高，根據(jù)病史和查體很難確診，確診往往依靠病理切片。在這 22例復(fù)發(fā)的病人中，復(fù)發(fā)次數(shù)為 13 次。這些病人首次手術(shù)切除后，術(shù)后病理報(bào)告常誤診為其他腫瘤，如纖維瘤，神經(jīng)纖維瘤，脂肪瘤，表皮囊腫，血管瘤，硬皮病等。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為孤立生長(zhǎng)的小結(jié)節(jié)，常被誤診為皮膚良性腫瘤。有時(shí)在常規(guī)病理切片下，隆突性皮膚纖維肉瘤與其他纖維瘤病很難鑒別，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生容易誤診。通過(guò)文獻(xiàn)回顧 [11]，有以下臨床表現(xiàn)的體表腫塊，應(yīng)考慮隆突性皮膚纖維肉瘤的可能性：（ 1）病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢的腫塊，短期內(nèi)增大迅速。腫塊可能是孤立的，也可表現(xiàn)為多個(gè)腫塊融合成片狀。除了上述這些特征性的臨床表現(xiàn)，隆突性皮膚纖維肉瘤的確診主要依靠病理切片。隆突性皮膚纖維肉瘤的病理學(xué)特征為 ―車輪狀 ‖或 ―席紋狀 ‖排列的成纖維細(xì)胞 [12]。 CD34 是鑒別隆突性皮膚纖維肉瘤的有效手段。本次確診為隆突性皮膚纖維肉瘤的 49 例病人中，僅 20 例行免疫組化檢查，其中 19 例 CD34 陽(yáng)性，僅 1 例 CD34陰性。大樣本的病例回顧顯示隆突性皮膚纖維肉瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率為 0~60%，平均 %[14]。 Bowne[15]在一項(xiàng)研究中對(duì)各因素對(duì)隆突性皮膚纖維肉瘤的復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行了分 析，發(fā)現(xiàn)病理學(xué)類型，有絲分裂率，細(xì)胞構(gòu)成，外科切緣，病人年齡對(duì)復(fù)發(fā)率有明顯影響，而多元分析顯示只有病理學(xué)類型，外科切緣是影響復(fù)發(fā)率的獨(dú)立因素。發(fā)生在頭部和頸部的腫瘤，復(fù)發(fā)率高于發(fā)生在軀干腫瘤。 Ryan C. Fields 通過(guò)病例回顧研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于頭頸部和四肢的腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于發(fā)生于軀干的腫瘤，但是多因素分析顯示腫瘤位置不是影響復(fù)發(fā)率的獨(dú)立因素 [16]。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生不同部位的隆突性皮膚纖維肉瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ p=）。在修復(fù)創(chuàng)面的時(shí)候，盡量選擇術(shù)后對(duì)患者外觀影響較小的皮瓣修復(fù)術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)手術(shù)切除時(shí)旁開(kāi)距離不足 時(shí)（ 2cm），隆突性皮膚纖維肉瘤的復(fù)發(fā)率為 26%60%[17]。有的研究報(bào)告，當(dāng)擴(kuò)大切除范圍達(dá)到 5cm 時(shí)，復(fù)發(fā)率5% [20]。盡管旁開(kāi)距離越大，復(fù)發(fā)可能越小，但相應(yīng)的修復(fù)創(chuàng)面難度也隨之呈幾何倍數(shù)增加。 NCCN 推薦的擴(kuò)大切除范圍為 24cm。其中，經(jīng)本科治療的 19 例行擴(kuò)大 5cm 切除的患者，無(wú)一例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0%，取得的良好的治療效果。 Farma JM[21]發(fā)現(xiàn)切除深度顯著影響復(fù)發(fā)率，且不受