【正文】 惡性纖維組織細(xì)胞瘤（ malignant fibrous histiocytoma） 腫瘤位于較深部位，可向皮下廣泛浸潤(rùn)，有時(shí)可見不典型的席紋狀結(jié)構(gòu)，但浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 。 不典型性纖維黃色瘤（ atypical fibroxanthoma） 與 DFSP 相比，不典型性纖維黃色瘤有更多的細(xì)胞學(xué)多形性，較少向下浸潤(rùn)，它的特點(diǎn)是多核巨細(xì)胞和日光性彈性組織變性。 細(xì)胞呈 ―人字形 ‖排列。 纖維肉瘤（ fibrosara， FS） 與 DFSP 相比，纖維肉瘤向下侵襲更深，可累及淺表結(jié)締組織。盡管 CD34 和凝血因子 Ⅷ a通常可以診斷 DFSP， CD34 的敏感性估計(jì) 89%100%[23]。很多研究表明 CD34 在 DFSP 中強(qiáng)烈表達(dá)。這些年來，用免疫組化檢查 CD34 和凝血因子 Ⅷ a 來 鑒別 DF 和 DFSP。 DF 可浸潤(rùn)入皮下脂肪，但不常見。 皮膚纖維瘤（ dematofibroma， DF） 在常規(guī) Hamp。 鑒別診斷 DFSP 的鑒別診斷包括很多疾病。這個(gè)分期系統(tǒng)主要根據(jù)腫瘤的大小，深度，淋巴結(jié)情況，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況和組織學(xué)分級(jí)。 DFSP 的組織學(xué)分級(jí)較低，如果呈局限性生長(zhǎng)， DFSP 就是 Ⅰ A期，如果不局限在一解剖學(xué)單位中， DFSP 就是 Ⅰ B 期 [21]。 DFSP 不適合大多數(shù)的腫瘤分級(jí)系統(tǒng)，如果需要分級(jí)的話，通常根據(jù)美國(guó)肌肉骨腫瘤 學(xué)會(huì)分級(jí)系統(tǒng)（ MSTS）。在治療前進(jìn)行胸片檢查是保險(xiǎn)的做法。總體上來說，總轉(zhuǎn)移率接近 1%[20]。 并不是所有的 DFSP 都需要影像學(xué)檢查，但是影像學(xué)檢查可以幫助判斷病變范圍，在判斷腫瘤侵犯深度上，選擇核磁共振成像（ MRI）較好，比超聲檢查更有效。判斷腫瘤大小和侵犯深度是最重要的。不要進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，會(huì)導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。 診斷和檢查 當(dāng)一個(gè)病人有一個(gè)質(zhì)硬的，生長(zhǎng)緩慢，侵犯皮膚的結(jié)節(jié)的病史，就應(yīng)當(dāng)考慮DFSP 的可能。COL1A1PDGFB 融合基因產(chǎn)生的蛋白具有完全的 PDGFB 的功能，被認(rèn)為是引起DFSP 的原因。 PDGFB 是一種酪氨酸激酶，作用是作為結(jié)締組織的生長(zhǎng)因子，通常受負(fù)反饋控制。這種變形導(dǎo)致 17 號(hào)染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（ COL1A1）基因與 22 號(hào)染色體的血小板源性生長(zhǎng)因子 B 鏈（ PDGFB）基因融合。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號(hào)和第 22 號(hào)染色體的重組。發(fā)生纖維肉瘤變的 DFSP 有更強(qiáng)的侵襲性，更高的復(fù)發(fā)率，更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 。估計(jì)有 7%16%的腫瘤有部分的纖維肉瘤變 [15]。 纖維肉瘤型（ FSDFSP） 纖維肉瘤型 DFSP 是另一種 DFSP 的變種，這種腫瘤表現(xiàn)出區(qū)域性的低分化的DFSP，伴隨分散分布的顯著的細(xì)胞異型性和有絲分裂增加。萎縮型 DFSP 通常發(fā)生在 30 歲以上的人群，男女發(fā)病率相同，最常發(fā)生在頸部。病變部位的真皮細(xì)胞與周圍相比，變薄 50%，使得皮下組織靠近表皮組織。 萎縮型（ atrophic variat） 萎縮型 DFSP 表現(xiàn)為皮膚表面的凹陷性的斑塊，質(zhì)軟，或質(zhì)硬。免疫組織化學(xué)： CD34 陽性。在病理上， GCF 多位于真皮層，侵犯皮下組織。 巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤（ giant cell fibroblastoma， GCF） Shmookler and Enzinger 在 1982 年首先描述了巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤 [13]。黏液變性型的特點(diǎn)是顯著的粘液間質(zhì)改變，伴有多數(shù)血管的結(jié)節(jié)性腫塊。Bednar 瘤主要發(fā)生于黑種人，病變伴有明顯的色素沉著，其內(nèi)還有黑色素。 色素型（ Bednar 瘤） 色素型隆突性皮膚纖維肉瘤（ Bednar 瘤）是一種梭型細(xì)胞呈席紋狀排列伴隨浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述 25 含黑色素的樹枝狀細(xì)胞聚集的變種。免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示大多數(shù)DFSP 表現(xiàn)為 CD34 陽性。有時(shí)可見黑色素細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。腫瘤呈觸角狀向下浸潤(rùn)，深入皮下脂肪層，形成蜂房樣結(jié)構(gòu) [12]。E 染色下的典型表現(xiàn)為皮膚梭型細(xì)胞增生，滲入皮下脂肪層。 DFSP 的誤診率較高 ,國(guó)內(nèi)某些大樣本研究顯示首診誤診率高達(dá) 52%87%[11]。 因?yàn)?DFSP 生長(zhǎng)緩慢，病人確診通常延后至發(fā)病后的幾月甚至幾年。頭 頸部更少，約為 10%——15%[10]。有時(shí)腫瘤可有疼痛感或并發(fā)潰瘍。 DFSP 與深部組織不粘連。腫塊大小通常為 25cm，但在一些特殊的病例，腫塊可生長(zhǎng)至 20cm，包括周圍一些衛(wèi)星灶。部分病程呈萎縮性凹陷樣疤痕。經(jīng)過一段時(shí)間，可能為數(shù)月至數(shù)十年 ，腫瘤逐漸變大成為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，也可發(fā)展成多個(gè)結(jié)節(jié)融合成塊狀。腫塊可表現(xiàn)為紫色，紅色，褐色。 DFSP 是一種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，經(jīng)過一段長(zhǎng)時(shí)間的靜止期后，可進(jìn)入快速生長(zhǎng)期。關(guān)于損傷史是否是 DFSP 的誘發(fā)因素仍然有爭(zhēng)論。 DFSP 的發(fā)病率沒有明顯的性別差異，某些大樣本研究發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)病率略高[7]。 DFSP 在各人種都可發(fā)病，對(duì)于 DFSP 在不同人群中的發(fā)病率是否有差異還沒有相關(guān)的報(bào)道。盡管文獻(xiàn)報(bào)道的DFSP 兒童病例占 6%20%[5]，但是考慮到 DFSP 是一種無癥狀的緩慢生長(zhǎng)的腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為許多成年后確診為 DFSP 的病例，病變始于童年。盡管如此， DFSP 仍然是最常見的侵犯皮膚的肉瘤 [4]。手術(shù)根治性切除是主要的治療手段。 1925 年 Hoffman 首次把它命名為隆突性皮膚纖維肉瘤 [1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為， DFSP 在局部切除后，有較高的復(fù)發(fā)幾率。gge LO, Mentzel T, et al: Current treatment options in dermatofibrosara protuberans. 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Cancer 2020。n,CarlosMonteagudo,et al,Dermatofibrosara 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 結(jié)論 22 protuberans: a prehensive review and update on diagnosis and management. Seminars in Diagnostic Pathology (2020) 30, 1328 [12] Llombart B, Sanmartin O, LopezGuerrero J, Monteagudo al. Dermatofibrosara protuberans: clinical, pathological, and geic (COL1A1PDGFB) study with therapeutic implications. Histopathology 2020。1 5:95– 8. [8] Sandberg A, Bridge J. Updates on the cytogeics and molecular gei cs of bone and soft tissue tumors :dermatofibrosara protuberans and giant cell fibroblastoma. Cancer Ge Cytoge 2020。7:696704. [6] Naeem R, Lux M, Huang S, Naber S, et al. Ring chromosomes in dermatofibrosara protuberans are posed of interspersed sequences from chromosomes 17 and 22. Am J Pathol 1995。17:247– 52. [4] Criscione V, Weinstock M. Descriptive epidemiology of dermatofibrosara protuberans in the United States, 1973 to 2020. J Am Acad Dermatol 2020。43:1–28. [2] Chuang T, Su W, Muller S. Incidence of cutaneou s T cell lymphoma and other rare skin cancers in a defined population. J Am Acad Dermatol 1990。術(shù)后放療對(duì)降低患者的復(fù)發(fā)率有一定的效果。對(duì)于確診病人，首次切除達(dá)到足夠的旁開距離和足夠的深度是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。對(duì)于隆突性皮膚纖維肉瘤的治療，手術(shù)是首選方式。臨床上對(duì)于病程長(zhǎng)生長(zhǎng)緩慢，短期內(nèi)增大加快的體表腫塊應(yīng)考慮隆突性皮膚纖維肉瘤的可能。選取適當(dāng)?shù)牟∪耍缧g(shù)后復(fù)發(fā)的患者或腫瘤巨大患者不 能耐受手術(shù)，可應(yīng)用伊馬替尼治療，對(duì)伊馬替尼的療效進(jìn)行進(jìn)一步的研究。本次研究中無患者應(yīng)用伊馬替尼治療。沒有發(fā)生治療相關(guān)的死亡。還是有一些中，重度不良反應(yīng)。初選能增加臨床治療有效的概率，減少對(duì)伊馬替尼治療無效而受到副作用影響的患者的數(shù)量。報(bào)告顯示有效劑量為 400800mg 每日。對(duì)于是否對(duì)計(jì)劃手術(shù)的病人術(shù)前應(yīng)用伊馬替尼治療的研究尚不充分。伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，因此可以用來治療 DFSP。 DFSP 引起的轉(zhuǎn)位導(dǎo)致 PDGFB 失去負(fù)反饋控制，具有 COL1A1 的活性，這種活性在基線上強(qiáng)烈表達(dá)。這種變形導(dǎo)致 17 號(hào)染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（ COL1A1）基因與 22號(hào)染色體的血小板源性生長(zhǎng)因子 B 鏈（ PDGFB）基因融合。希望在以后的臨床工作中，能收集更多病例，進(jìn)行術(shù)后放療對(duì)患者復(fù)發(fā)率乃至生存率的影響作進(jìn)一步研究。經(jīng)隨訪 2 例 病人無 1 例復(fù)發(fā)。本次病例回顧中有 2 例病人接受術(shù)后放療。（ 2）切緣陽性，且不能耐受再次手術(shù)的病人。術(shù)后應(yīng)用放療能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。有時(shí)使用放療單一治療也有效。 4. 隆突性皮膚纖維肉瘤的術(shù)后放療 隆突性皮膚纖維肉瘤對(duì)放療相對(duì)敏感。本次病例回顧中的 49 例病人均行擴(kuò)大切除法。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)醫(yī)生需多次出入手術(shù)室，對(duì)于巨大的腫瘤可能需要數(shù)天的時(shí)間來等待病理結(jié)果。 Mohs顯微描記手術(shù)的另一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)于傳統(tǒng)擴(kuò)大切除術(shù)能保留更多的正常組織，對(duì)于發(fā)生于病變位于頭面部的患者來說尤其重要。 Mohs 顯微描記手術(shù)法療效確切，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)的擴(kuò)大切除法。（ 2）對(duì)于發(fā)生在頭頸部，特別是面部的腫瘤，過度的擴(kuò)大切除遺留的缺損修復(fù)難度大，影響病人的外形美觀。擴(kuò)大切除法能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于隆突性皮膚纖維肉瘤，僅僅局部切 除是不夠的。關(guān)于復(fù)發(fā)次數(shù)與腫瘤惡性程度及無腫瘤時(shí)間的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。本次研究還觀察到，復(fù)發(fā)病人無腫瘤時(shí)間為 3 月 3 年。另一個(gè)可能的原因是既往復(fù)發(fā)史與手術(shù)方式存在交互