【正文】 作 ,掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測微生物的細菌鑒定及藥物敏感試驗技術(shù)。 (7)每季度按時將各項監(jiān)測資料進行匯總、分析。 (5)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進行調(diào)查分析 ,提出控制措施 ,并組織實施 ,及時上報。 (3)參于全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓和考核。 醫(yī)院感染管理辦公室專職護師職責： (1)在科室負責人的領(lǐng)導下，做好醫(yī)院感染管理的各項工作；按時完成臨時交辦的有關(guān)任務。 (7)認真學習醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，積極開展新業(yè)務及科研工作，參與在職教育計劃的實施工作。 (5)負責《醫(yī) 院感染監(jiān)控簡訊》組稿和編輯中的具體工作。負責歸檔病例漏報率調(diào)查和醫(yī)院感染的動態(tài)分析。 并按規(guī)定上報 ,對醫(yī)院感染暴發(fā)流行，及時進行調(diào)查、分析，提出控制措施，組織實施，并及時上報。 醫(yī)院感染管理辦公室專職醫(yī)師職責： (1)在科室負責人的領(lǐng)導下，做好醫(yī)院感染管理的各項工作，按期完成臨時性交辦的有關(guān)任務。 (7)對醫(yī)院新建、改建項目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設性意見。 (6)認真做好各項監(jiān)測工作，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)流行。 (4)認真宣傳和貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技 術(shù)規(guī)范》及有關(guān)法律、法規(guī)，切實加強醫(yī)院感染管理。 (2)負責制定全院醫(yī)院感染控制計劃和各項規(guī)章制度 ,并組織指導實施、檢查、監(jiān)督和定期總結(jié)、匯報。 醫(yī)院感染管理辦公室主任職責： (1)在分管院長和醫(yī)院感染管理委員會主任領(lǐng)導下 ,負責本部門的業(yè)務和行政領(lǐng)導工作。積極做好 醫(yī)院感染知識宣傳工作。 (8)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。 (6)參與藥事委員會關(guān)于抗菌藥物臨床應用的管理工作。 (4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進行調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)組織實施，同時向院長及醫(yī)院感染管理委員會報告。及時匯總、分析與反饋監(jiān)測結(jié)果，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染委員會報告，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并參與監(jiān)督實施。 (2)檢查和指導全院各科室、各部門有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實。 (7)建立會議制度，每季度召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，總結(jié)、布置工作，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題和其他重要事宜。 (5)研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)、出現(xiàn)傳染病或者 特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。 (3)對醫(yī)院感染管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，實施監(jiān)督管理，進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。 實行醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理：其組成結(jié)構(gòu)及工作運行如下： 一 級 網(wǎng) 絡 醫(yī)院感染管理委員會 二 級 網(wǎng) 絡 醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控人員 臨床科室科主任、護士長 三 級 網(wǎng) 絡 兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士 住院醫(yī)生、臨床護士 (二 )各級各類組織及人員職責： 醫(yī)院感染管理委員會職責： (1)認真貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳對醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標準和辦法，結(jié)合本院實際，制定全院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理 制度，并監(jiān)督實施。 獨立的醫(yī)院感染管理辦公室：由經(jīng)專業(yè)培訓的醫(yī)療、護理、微生物檢驗、管理等專業(yè)人員組成。 醫(yī)院感染管理辦公室 目 錄 醫(yī)院感染管理核心制度 醫(yī)院感染管理組織及各級各類組織和人員職責 ……………………… 1 (一 )醫(yī)院感染管理組織 ………………………………………………………1 (二 )各級各類組織和人員職責 …………………… …………………………1 醫(yī)院感染管理委員會職責 …………………………………………...1 醫(yī)院感染管理辦公室職責 ………………………………………………...2 醫(yī)院感染管理辦公室主任職責 …………………………………………...2 醫(yī)院感染管理專職醫(yī)師職責 ………………………………………...3 醫(yī)院感染管理專職 護師職責 ………………………………………...3 醫(yī)院感染管理專職檢驗師職責 ……………………………………...3 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 …………………………………...3 科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責 ……………………………...4 科室護士長在醫(yī)院感染管理工作中職責 …………………………...4 兼職監(jiān)控醫(yī)師職責 ………………………………………………….4 1兼職監(jiān)控護師職責 ………………………………………………….5 1醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責 ………… ………………….5 1醫(yī)務科在醫(yī)院感染管理管理工作中職責 ………………………….5 1護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責 ……………………………….5 1藥事管理委員會、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責 ………….6 1檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責 ……………………………….6 1醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理工作中職責 ………………………….6 1總務科在醫(yī)院感染管理工作中職責 ……………………………….6 二、醫(yī)院感染培訓制度 …………………………………………………………...6 三、醫(yī) 院感染病例監(jiān)測制度 ……………………………………………………...7 四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度 …………………………………………...7 (一 )醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制 ……………………………………….7 (二 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告 …………………………………………….7 (三 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 ………………………………………….7 附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案 五、抗菌藥物臨床合理應用管理制度 …………………………………………...8 附：多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制 六、環(huán)境 衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度 ……………………………………...8 附：環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)量持續(xù)改進制度 七、消毒隔離制度 ………………………………………………………………...9 八、消毒藥械管理制度 …………………………………………………………...9 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 ………………………………………..10 十、手衛(wèi)生管理制度 ……………………………………………………………..11 十一、無菌技術(shù)操作規(guī)范 ………………………………………………………..11 十二、生物安全管理 制度 ………………………………………………………..12 十三、醫(yī)療廢物管理制度 ………………………………………………………..12 十四、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 …………………………………………….. 13 附 1:發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 附 2：標準預防制度 十五、重點部門及重點部位醫(yī)院感染預防與控制 …………………………….. 13 重點部門的醫(yī)院感染預防與控制 ………………………………………….. 13 感染性疾病科醫(yī)院感染預防與控制 ………………………… ………..13 門、急診醫(yī)院感染預防與控制 …………………………………………14 普通病房醫(yī)院感染預防與控制 …………………………………………15 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染預防與控制 ……… 15 產(chǎn)房 \母嬰同室 \新生兒室醫(yī)院感染預防與控制 …………………… 16 ICU的醫(yī)院感染預防與控制 ………………………………………… 17 血液透析室的醫(yī)院感染預防與控制 ………………………………… 18 手術(shù)室的醫(yī)院感染預防與控制 ……………………………………… 18 消毒供應室的醫(yī)院 感染預防與控制 ………………………………… 20 輸血科的醫(yī)院感染預防與控制 ……………………………………… 21 導管室 (含介入治療 )醫(yī)院感染預防與控制 ………………………. .21 檢驗科及實驗室醫(yī)院感染預防與控制 ……………………………. 22 口腔科的醫(yī)院感染預防與控制 ……………………………………. 22 內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染預防與控制 ……………………………………. 23 重點部位的醫(yī)院感染預防與控制 ………………………………………….. 24 下呼吸道感染 ………………………… ……………………………… 24 泌尿道感染 …………………………………………………………… 25 手術(shù)部位感染 ………………………………………………………… 25 導管相關(guān)性血流感染 ………………………………………………… 26 胃腸道感染 …………………………………………………………… 26 十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度 …………………………………………. . 27 醫(yī)院感染管理核心制度 醫(yī)院感染管理組織及各級各類組織和人員職責 （一）醫(yī)院 感染管理組織 醫(yī)院感染管理委員會 :主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任；副主任委員由副院長及醫(yī)院感染管理辦公室負責人擔任 。希望全院醫(yī)務人 員認真閱讀，并嚴格參照執(zhí)行。針對性采取有效措施，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生十分必要。因此，加強醫(yī)院感染管理、有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理考核 體系中的重要指標。石臺縣人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理制度匯編 (內(nèi)部資料 ) 石臺縣人民醫(yī)院感染管理委員會 石臺縣人民醫(yī)院感染管理辦公室編 前 言 醫(yī)院感染的發(fā)生與否直接影響醫(yī)療、護理質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全和身心健康。近年來，全國一些省、市相繼發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給人們留下了極其深刻的教訓，對醫(yī)院的信譽也產(chǎn)生了惡劣的影響。 當前，由于抗菌藥物的濫用導致耐藥菌株的不斷增長，各種侵入性診斷和治療手段的增加，使醫(yī)院感染的傳染源、傳播途經(jīng)和易感人群等都發(fā)生了顯著的變化，醫(yī)院感染的特點也隨之發(fā)生了變化。為此，我們根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》（以下簡稱辦法），《安徽省實施 醫(yī)院感染管理辦法細則》（以下簡稱細則）等規(guī)范性文件，結(jié)合我院的工作實際，重新整理編寫了《石臺縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編》， 同時廢棄以前與院感管理制度相違制度。 由于醫(yī)院感染學進步很快，加上編寫水平、經(jīng)驗及時間有限，難免有疏漏甚至錯誤之處，懇請批評指正。委員由醫(yī)院感染管理辦公室人員、醫(yī)務科、護理部、感染疾病科、手術(shù)室、供應室、大內(nèi)科、大外科、婦產(chǎn)科、門診部、醫(yī)療質(zhì)量管理科、預防保健科、檢驗科、藥劑科、設備科、總務科等主要負責人組成。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組：由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，在科主任領(lǐng)導 下開展工作。 (2)根據(jù)預防醫(yī)院感染的要求和有關(guān)衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院的建筑（包括改建、擴建、新建）設計，尤以重點科室建設、基本標準、基本設施和服務流程提出意見。 (4)研究并確定本院醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。 (6)根據(jù)本省、本市、本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。 醫(yī)院感染管理辦公室職責： (1)在院長領(lǐng)導下，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審定后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。 (3)負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測 (包括前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測和目標性監(jiān)測 )，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，提供指導。按要求向省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局上報各項監(jiān)測資料，編寫《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，向全院發(fā)布。 (5)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進行監(jiān)督并提出指導。 (7)對購入消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具進行審核，對其儲存、使用情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決。 (9)負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。協(xié)助院長完成全院醫(yī)院感染控制管理工作。 (3)及時掌握醫(yī)院感染信息，經(jīng)常參與科室人員對本科各項資料的匯總分析和反饋，并負責協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門的醫(yī)院感染管理。 (5)不斷學習國內(nèi)外先進經(jīng)驗，努力提高各級醫(yī)院感染管理人員的業(yè)務知識和管理水平。發(fā)現(xiàn)特殊問