【正文】 四、醫(yī)療文書質量 按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2021 年版）》書寫病歷。 ICU 病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。 間延長者。 主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。 診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學要求。 診療及時、規(guī)范、安全、有效、經濟。 5 分 每項不符合要求扣 1 分。 有無私自外出會診、手術或講座。 檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。 嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。 外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。 嚴格執(zhí)行人員準入制度。 科室資料是否及時上報。 是否及時傳達會議內容。 檢查科室質量與安全管理小組質控記錄。 科室質控資料記錄齊全。 質控工作能體現質量持續(xù)改進。 質量與安全管理小組有質控計劃。 5 分 要點一項不符合要求扣 1 分。 檢查科室對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓執(zhí)行情況。 對下級醫(yī)療機構進行技術指導，人員培訓。 3. 未進行隨訪不得分。 5 分 1. 出院病人隨訪率不達標，每降低 1 個百分點扣 分。 檢查每月隨訪登記記錄。 十、出院病人隨訪 科室出院病人隨訪率大于 70%。 分。 2. 發(fā)生醫(yī)療差錯扣 2分。 有無私自外轉病人或院外取藥。 不違規(guī)向 外院介紹、轉診患者，無違規(guī)介紹患者 檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。 醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。 對患者進行調查，了解溝通情況。 抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。 八、醫(yī)患溝通情況 按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。 檢查毒麻精藥品管理。 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況。 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。有危急值可追溯記錄及處理記錄。 七、患者安全目標 科室建立查對制度并在工作中落實。 未開展臨床路徑工作扣 5分。 檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調查。 規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結分析，體現持續(xù)改進。 有規(guī)范的單病種管理標準。 違反醫(yī)院首診負責制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。 嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度。 救扣 2 分。 檢查住院時間超過 30 天患者管理記 10 分 行，一項不符合扣 1 分。 抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全有關的核心制度的落實情況。 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度 。 。 病歷出現拷貝扣 2 分。 10 分 每項病歷缺陷扣 1 分。 抽查申請單、處方，檢查書寫質量。 甲級病歷 ≥95%，無丙級病歷。 四、醫(yī)療文書質量 按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2021 年版）》書寫病歷。 ICU 病人主管科室每天副高職稱以上人員查房。 因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或病情加重、住院時間延長者。 診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學要求。 抽查住院病歷、重點考核本科前 5位住院病種和疑 難危重病例。 治療及時、規(guī)范、安全、有效、經濟。 10 分 每項不符合要求扣 2 分。 有無私自外出會診、手術或講座。 檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。 嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。 嚴格執(zhí)行技術準入制度。 開展質控活動扣 5 分 二、依法執(zhí)業(yè) 1.、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。 科務會、科周會是否記錄齊全。 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 科室管理規(guī)范、符合標 準。 按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。 質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。 XXXXX 醫(yī)院 醫(yī)療質量管理考核標準 二 Ｏ 一 五 年九月 目錄 一、 醫(yī)療醫(yī)技質量管理考核標準 第一部分 非手術科室醫(yī)療質量管理考核標準 第二部分 手術科室醫(yī)療質量管理考核標準 第三部分 急診科醫(yī)療質量管理考核標準 第四部分 麻醉科醫(yī)療質量管理考核標準 第五部分 門診質量管理考核標準 第六部分 重癥醫(yī)學科質量管理考核標準 第七部分 血液透析室質量管理考核標準 第八部分 檢驗科醫(yī)療質量管理考核標準 第九部分 醫(yī)學影像（放射、 CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質量管理考核標準 第十部分 病理質量管理考核標準 第十一部分 介入治療質量管理考核標準 第十二部分 輸血質量管理考核標準 第十三部分 醫(yī)療安全與持續(xù)改進考核標準 二、 護理質量管理考核標準 第一部分 護理管理考核標準 第二部分 護理安全質量考核標準 第三部分 病房管理考核標準 第四部分 優(yōu)質護理服務考核標準 第五部分 責任制整體護理考核標準 第六部分 護理文書考核標準 第七部分 護理健康教育管理考核標準 第八部分 消毒隔離考核標準 第九部分 危重癥患者護理考核標準 第十部分 急救護理考核標準 第十一部分 便民服務隊考核標準 第十二部分 服務中心考核標準 第十三部 分 供應室考核標準 第十四部分 擺藥中心考核標準 第十五部分 急診科護理考核標準 第十六部分 手術室護理考核標準 第十七部分 重癥醫(yī)學科護理考核標準 第十八部分 產前護理質量考核標準 第十九部分 血液透析室護理質量考核標準 第二十部分 注射室考核標準 三、院感質量管理考核標準 第一部分 臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準 第二部分 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標準 第三部分 檢驗科醫(yī)院感染管理考核標準 第四部分 血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標準 第五部分 手術室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標準 第六部分 門診科室醫(yī)院感染管 理考核標準 第七部分 供應室醫(yī)院感染管理考核標準 第八部分 內鏡室醫(yī)院感染管理考核標準 第九部分 感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標準 第十部分 重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理考核標準 第十一部分 病理科醫(yī)院感染管理考核標準 第十二部分 物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標準 四、 藥事管理考核標準 第一部分 藥學專業(yè)質量管理考核標準 第二部分 臨床科室藥事管理考核標準 五、 醫(yī)德醫(yī)風質量管理考核標準 醫(yī)德醫(yī)風考核標準 六、 醫(yī)保質量管理考核標準 醫(yī)保（新農合）質量管理考核標準 七、 醫(yī)學裝備質量管理考核標準 醫(yī)學裝備質量管理考核標準 八、 科研教學質 量管理考核標準 第一部分 科教季度考核標準 第二部分 臨床教學質量管理考核標準 第三部分 繼續(xù)醫(yī)學教育質量管理考核標準 一、 醫(yī)療醫(yī)技質量管理考核標準 第一部分 非手術科室醫(yī)療質量管理考核標準（ 100 分） 考核項目 考核標準 考核方法 分值 扣分標準 一、 科室質量 管理工作 科室有質量與安全管理小組。 質量與安全管理小組有質控計劃。 質控工作能體現質量持續(xù)改進。 科室質控資料記錄齊全。 檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。 是否及時傳達會議內容。 科室排班等資料是否及時上報 20 分 每項不符合要求扣 2 分。 嚴格執(zhí)行人員準入制度。 外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。 檢查診療工作中國家相關法律法 規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。 檢查科室開展新技術準入及質控記錄。 有無越權操作記錄。 三、住院患者診療工作 疾病診斷正確、規(guī)范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。 診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。 主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診 10 分 每項不符合要求扣 1 分。 斷。 不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或對上級醫(yī)師查房意見無記錄。 常規(guī)會診是否 24 小時內完成。 病歷書寫要求有對病情分析，體現醫(yī)療水平及 內涵質量。 抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質量。 病歷未及時打印視為未完成。 每處醫(yī)師未簽字扣 分。 出現病歷病歷該項不得分。 五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況 嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度 、技術準入制度等核心制度。 對住院時間 ≥30 天的患者進行管理與評價。 檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術準入等相關記錄。 每 處醫(yī)囑未簽字扣 分。 執(zhí)行患者評估管理制度。 錄。 六、單病種管理及臨床路徑工作 各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理 。 建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。 檢查單病種管理制度，查相關登記。 10 分 未開展 單病種管理扣 5 分。 考核要點達不到要求每項扣 2 分。 有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執(zhí)行的程序。 正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 毒麻精藥品管理符合要求。 檢查危急值登記、處理記錄。 檢查不良事件報告情況。 10 分 1 項不合格 扣 2 分。 嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。 5 分 、知情告知不達要求，每項扣 分。 九、醫(yī)療安全管理 科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。 積極開展非處罰性不良事件報告制度。 統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。 5 分 1. 有過失投訴扣 1 分。 3. 發(fā)生醫(yī)療事故扣 3 院外取藥。 4. 其他不符合要求每項扣 1 分。 科室有特定患者隨訪。 檢查特定患者隨訪記錄。 2. 無特定患者隨訪扣 1分。 十一、醫(yī)療工作任務 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。 100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應急、支農、援外及其他指令性任務 。 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況。 第二部分 手術科室醫(yī)療質量管理考核標準（ 100 分） 考核項目 考核標準 考核方法 分值 扣分標準 一、科室質量管理工作 科室有質量與安全管理小組。 質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動 1 次。 按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。 科室管理規(guī)范、符合標準。 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。 科務會、科周會等記錄是否齊全。 15 分 參考附件 1 二、依法 執(zhí)業(yè) 嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。 嚴格執(zhí)行技術準入制度。 嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。 檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。 檢查科室開展新技術準入及質控記錄。 有無越權操作記錄。 三、住院患者診療工作 疾病診斷正確、規(guī)范，依據充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。 診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。 抽查住院病歷， 重點考核本科常見住院病種和疑難危重病例。 因未及時為患者施行應做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術）或病情加重、住院時 5 分