【正文】 施工過程記錄和自檢報(bào)告（包 括承重梁、導(dǎo)軌支架等隱蔽工程的見證材料），檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，能夠真實(shí)反映施工質(zhì)量，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全； 電梯安裝 自檢 報(bào)告 上海愛登堡電梯股份有限公司編制 5 序 號(hào) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)內(nèi)容 及要求 檢驗(yàn) 結(jié)果 檢驗(yàn) 結(jié)論 (5)變更設(shè)計(jì)證明文件，履行了由使用單位提出、經(jīng)整機(jī)制造單位同意的程序； (6)安裝質(zhì)量證明文件（本報(bào)告） 改造、重大維修資料 (5)施工過程記錄和自檢報(bào)告（包括承重梁、導(dǎo)軌支架等隱蔽工程的見證材料），檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全；必要時(shí)可于施工過程中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)確認(rèn)； (6)對(duì)改造項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)提供改造后的整梯合格證；對(duì)重大維修項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)提供重大維修質(zhì)量證明文件，包括電梯的改造或者重大維修合同編號(hào)、改造或者重大維修單位的資格證編號(hào)、電梯注冊(cè)代碼、主要技術(shù)參數(shù)等內(nèi)容，并且有改造或者重大維修單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及竣工日期。 電梯安裝 自檢 報(bào)告 上海愛登堡電梯股份有限公司編制 3 電梯 安裝自檢 報(bào)告 （安裝質(zhì)量證明） 買賣合同號(hào) 買方單位名稱 安裝合同號(hào) 電話 /傳真 安裝起止日期 安裝單位 產(chǎn)品出廠編號(hào) (改造 :電梯使用登記編號(hào) ) 安裝單位安裝許可證編號(hào) 電梯型號(hào) /控制方式 額定速度 額定載重量 /乘客人數(shù) 開門方式 轎廂規(guī)格 開門寬度 行 程 電 機(jī) 停 站 曳引輪 節(jié)徑： 前門： 后門： 曳引比： 曳引機(jī)減速比 曳引繩 根Φ mm 主要部件和安全部件的型號(hào)和編號(hào)： 部件 型號(hào) 編號(hào) 部件 型號(hào) 編號(hào) 曳引機(jī) 門鎖裝置 電動(dòng)機(jī) 轎廂限速器 控制柜 對(duì)重限速器 轎廂安全鉗 轎廂緩沖器 對(duì)重安全鉗 對(duì)重緩沖器 轎廂上行超速保護(hù)裝置 含有電子元件的安全電路（如有） 該電梯已按 TSG T7001《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則－曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》（下簡稱《檢規(guī)》）和 GB7588《電梯制造與安裝安全規(guī)范》安裝驗(yàn)收完畢。 9. 本報(bào)告一式三份，蓋 章單位各執(zhí)一份。 ，報(bào)告的結(jié)論是施工單位對(duì)設(shè)備安全狀況的綜合判定。 1 受控 編號(hào)： 電梯 安裝自檢 報(bào)告 產(chǎn) 品 名 稱 ： 產(chǎn) 品 型 號(hào) ： 驗(yàn) 收 編 號(hào) ： 使 用 單 位 名 稱 ： 工 程 地 址 ： 電話 ： 聯(lián) 系 人 ： 上海愛登堡電梯股份有限公司編制 電梯安裝 自檢 報(bào)告 上海愛登堡電梯股份有限公司編制 2 注 意 事 項(xiàng) 1. 本報(bào)告適用于曳引式乘客電梯、載貨電梯、病床電梯、觀光電梯和汽車電梯的新裝、改造和重大維修 自 檢驗(yàn)； 特殊規(guī)格電梯部件的參數(shù)，按圖樣、工藝等要求進(jìn)行檢測(cè)記錄 ； 2. 本報(bào)告根據(jù) TSG T7001《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則－曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》檢驗(yàn)條款順序編制，對(duì)于條款順序變化的個(gè)別條款在檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容中注明； 3. 本報(bào)告分成資料部分及施工自檢 (包括試驗(yàn)記錄 )部分，資料部分由 實(shí)施電梯安 裝、改造或者重大維修的施工單位在按照規(guī)定履行告知后、開始施工前 ,向規(guī)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn)前 完成 自檢 ，施工自檢部分由 施工單位按照相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求 完成施工，在檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢驗(yàn)前完成自檢； 4. 本報(bào)告應(yīng)當(dāng)用鋼筆或簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工整；無涂改或按照規(guī)定進(jìn)行劃改（在錯(cuò)誤處用雙橫線劃出，在其附近寫上正確數(shù)據(jù)，并簽名和填寫日期）； 5. 對(duì)于要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，“檢驗(yàn)結(jié)果”欄應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)測(cè)或者經(jīng)過統(tǒng)計(jì)、計(jì)算處理后的數(shù)據(jù)；對(duì)于未要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目，如果經(jīng)檢驗(yàn)認(rèn)為符合要求，應(yīng)當(dāng)在“檢驗(yàn)結(jié)果”欄中 填寫“√”；如果經(jīng)檢驗(yàn)認(rèn)為不符合要求，應(yīng)當(dāng)填寫“”；對(duì)于不適用的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)填寫“ ”?！皺z驗(yàn)結(jié)論”欄應(yīng)當(dāng)根據(jù)“檢驗(yàn)結(jié)果”填寫“√”、“”或“ ”（不適用時(shí)）； 6． 對(duì)改造和重大維修 ,僅記錄 涉及的相關(guān)項(xiàng)目 的自檢結(jié)果；對(duì)于定量項(xiàng)目，必要時(shí)，可查找相應(yīng)的施工記錄或報(bào)告； 、靜態(tài)曳引試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。安裝單位提交本自檢報(bào)告， 并不意味著授權(quán)電梯投入使用 。復(fù)制報(bào)告未另加蓋檢驗(yàn)單位安裝 自 驗(yàn)收專用章無效。 驗(yàn)收結(jié)果： 驗(yàn)收負(fù)責(zé)人簽章： 日期： 年 月 日 安裝單位： 安裝隊(duì)長： 年 月 日 驗(yàn)收單位： 驗(yàn) 收 員： 年 月 日 用戶簽收： 蓋章： 簽章： 年 月 日 電梯安裝 自檢 報(bào)告 上海愛登堡電梯股份有限公司編制 4 現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)條件 機(jī)房空氣溫度及濕度 符 合□ 不符合□ 電網(wǎng)輸入 電壓 符 合□ 不符合□ 環(huán)境空氣 符 合□ 不符合□ 檢驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及警示牌 符 合□ 不符合□ 主要儀器設(shè)備、工具使用情況記錄 序號(hào) 名稱 序號(hào) 名稱 序號(hào) 名稱 1 鉗形電流表 4 鋼卷尺 7 2 游標(biāo)卡尺 5 8 3 鋼直尺 6 9 第一部份：資料部份 序 號(hào) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)內(nèi)容 及要求 檢驗(yàn) 結(jié)果 檢驗(yàn) 結(jié)論 1 技術(shù)資料 / 制造資料 (1)制造許可證 明文件 ，其范圍能夠覆蓋所提供電梯的規(guī)格型號(hào) ； (2)電梯整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書 ， 其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的電梯 ； (3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號(hào)，該電梯的產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要 技術(shù)參數(shù)、驅(qū)動(dòng)主機(jī)和控制柜等主要部件的型號(hào)和編號(hào)等內(nèi)容，并有電梯整機(jī)制造單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及出廠日期； (4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)