20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—急性心肌梗死診療常規(guī)-展示頁(yè)
2024-11-17 22:23本頁(yè)面
【正文】 油片多不能緩解。 大量研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定義】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致?！静∫颉縎TEMI的基本病因是冠脈粥樣硬化（偶爾為冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立?！驹\斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)】一、病史及癥狀：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重為最突出?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。 ：疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。 ：主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。二、體征 ：心臟濁音界可正常或輕至中度增大。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律。起病前有高血壓者，血壓可降至正常。三、輔助檢查： 特征性改變： 1）寬而深的異常Q波（Q＞＞1／4R）；面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)； 2）ST段抬高，呈弓背向上型；在面向壞死區(qū)周?chē)鷵p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)； 3）T波倒置：面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖鯀^(qū)的導(dǎo)聯(lián)。綜上，存在下列情況時(shí)，可以診斷為心肌梗死： 心臟生物標(biāo)記物（最好為肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：（1）心肌缺血臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變，即新的ST段抬高；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常?！捐b別診斷】一、心絞痛：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)、受寒、飽食等所誘發(fā)，胸痛位于中下段胸骨后，常為壓榨性或窒息性，偶有瀕死感，持續(xù)時(shí)間短，15分鐘或15分鐘內(nèi)，發(fā)作頻繁，舌下含服硝酸甘油片顯著緩解，無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高。二、主動(dòng)脈夾層：胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高。三、急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。仔細(xì)詢問(wèn)病史、做體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒定。患者初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。如果心電圖表現(xiàn)不能直接診斷AMI，早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)AMI。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應(yīng)連續(xù)測(cè)定存在時(shí)間短的血清心肌標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CKMB，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間。②臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。m吸氧：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量13L/分）；在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥者，面罩加壓給氧（氧流量5L/分以上）和氣管插管并機(jī)械通氣。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。2. 擴(kuò)張冠脈：靜脈使用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯注射液微泵2448小時(shí)，然后口服單硝酸異緩釋片40mg qd。在靜脈滴注過(guò)程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時(shí)限為2448小時(shí)，開(kāi)始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（HR50bpm）/心動(dòng)過(guò)速（HR100bpm）。3. B受體阻滯劑:口服美托洛爾2550mg/次，1次/68h。(2)低心排血量的依據(jù)。(4)其他B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR間期、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。 q12h皮下注射（一般在溶栓后12小時(shí)應(yīng)用）。⑦抗心室重構(gòu)或抗心衰治療：，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只要無(wú)使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，可考慮給予ARB。醛固酮受體拮抗劑。、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（），女性小于等于177umol/L（）、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯片25mg bid po。⑨改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌：：+胰島素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml靜滴 12次/日，連用714天； qd靜滴； qd靜滴或者舒血寧注射液20ml加入到
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