【正文】 肝素 抗凝 肝素 抗凝 肝素 抗凝依據(jù)病情嚴(yán)重程度，評估溶栓治療的可能獲益程度1．休克或呼吸衰竭的證據(jù)：任何低血壓 (收縮壓 90 mmHg)；或 體克指數(shù) ；或呼吸窘迫 (SaO295％伴 B評分 8)，或患者精神狀態(tài)異常，或表情痛苦 )2．右室中、重度負(fù)荷增加的證據(jù)右室功能不全 (右心室運動功能減退或估測右室收縮壓 40 mmHg)：或生物標(biāo)志物顯著 升高 (如肌鈣蛋白大于臨界值，BNP100pg/ml，或 PROBNP900 pg/ml)無溶栓治療禁忌癥阿替普酶 100 mg， 2 h內(nèi)靜脈滴注第十四 頁 ，共七十三 頁 。)了急性 PE的治療策略。急性肺栓塞治療流程 PE且沒有抗凝禁忌證的患者，應(yīng)在確診過程中給予抗凝治療（ I類； C級）。皮下應(yīng)用低分子量肝素、在監(jiān)測下靜脈或皮下應(yīng)用依諾肝素、不監(jiān)測情況下基于體重皮下應(yīng)用依諾肝素或皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（ I類； A級）。急性肺栓塞初始 (chū shǐ)抗凝治療的建議nɡ)指標(biāo)。低危肺栓塞：? 定義：急性肺栓塞不伴有反映大面積或次大面積 PE預(yù)后不良的臨床 (l237。：肌鈣蛋白 I(troponin I， TnI)＞ ng/ml。：① 超聲心動圖示右心室擴張 (心尖四腔心切面，右室直徑 /左室直徑＞ ）或右室收縮障礙；② CT示右室擴張 (四腔心右室直徑 /左室直徑＞ )第九 頁 ，共七十三 頁 。第八 頁 ，共七十三 頁 。ow249。第七 頁 ，共七十三 頁 。例如，伴有合并癥（如氣道阻塞或充血性心力衰竭）的非大面積 PE患者可能有較高發(fā)生并發(fā)癥的危險。文獻(xiàn)中經(jīng)常以 “ 大面積 ” 、 “ 次大面積 ” 和 “ 非大面積 ” 分類，但這些定義都不甚明確且容易產(chǎn)生歧義。li225。ng)肺栓塞分類及定義急性 PE的結(jié)局很大程度上取決于患者情況。大面積、次大面積和低危肺栓塞急性 (j237。nzhě)時，可能因 這些 因素做出不同決策。nzhě)意愿、生活質(zhì)量、基于年齡和并發(fā)癥的預(yù)期壽命。? 與以往歐美肺栓塞指南相比，該聲明在次大面積 PE以及 IFDVT的處理策略方面更加細(xì)化，可操作性更強。旨在為臨床醫(yī)生優(yōu)化治療嚴(yán)重 VTE患者提供實踐指導(dǎo)。為此， 2024年 3月美國心臟協(xié)會（ AHA）發(fā)表了大面積和次大面積肺栓塞（ pulmonary Embolism， PE）、髂股深靜脈血栓形成（ iliofemoral deep vein thrombosis， IFDVT）、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ chronic thromboembolic pulmonary hypertension， CTEPH）處理方法的科學(xué)聲明(shēngm237。特別是急性VTE的兩種新的治療措施，溶栓治療和介入治療，何者最優(yōu)尚不清楚。本聲明的目的： 靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism , VTE)發(fā)病率和死亡率均很高，美國每年至少有 25萬人因此 (yīncǐ)住院。Heart123:17881830CopyrightAssociation 第二 頁 ，共七十三 頁 。American169。)聲明第一 頁 ，共七十三 頁 。i)血栓形成、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的處理Management of Massive and Submassive PulmonaryEmbolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and ChronicThromboembolic Pulmonary HypertensionCirculation. 2024。大面積和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈 (j236。ngm224。123:17881830AHA科學(xué) (kēxu233。Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertensionby Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer, Mary Cushman, Neil Goldenberg, Samuel Z. Goldhaber, J. Stephen Jenkins, Jeffrey A. Kline, Andrew D. Michaels, Patricia Thistlethwaite, Suresh Vedantham, R. James White, Brenda K. Zierler, and CirculationVolume 123(16):17881830April 26, 2024CopyrightHeartApplying Classification of Remendations and Level of Evidence. Jaff M et al. Circulation 2024。169。AmericanAssociation 第三 頁 ，共七十三 頁 。 臨床醫(yī)生要經(jīng)常面對 VTE挑戰(zhàn)。第四 頁 ，共七十三 頁 。ng)。第五 頁 ，共七十三 頁 。? 盡管本聲明為 VTE治療提供了一些建議， 但制定最 優(yōu)醫(yī)療決策還涉及其他因素，包括患者(hu224。臨床醫(yī)生根據(jù)這些建議治療具體患者 (hu224。 第六 頁 ，共七十三 頁 。x236。要正確選擇藥物還是介入治療 (zh236。o)，對 PE進(jìn)行分類很有必要。學(xué)者們傾向于根據(jù)并發(fā)癥絕對發(fā)生率（如死亡率）分層，但有合并癥時，這種方法較為復(fù)雜。大面積 PE?；?Miller指數(shù)界定，該指數(shù)反映血管造影顯示的栓子負(fù)荷，但這種方法有一定的局限性。急性 PE的分類和定義： 大面積肺栓塞：急性 PE伴低血壓（收縮壓＜ 90 mm Hg持續(xù)至少 15分鐘或需升壓藥物 (y224。)維持，并排除其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙等）、無脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動過緩（心率＜ 40次 /分，有休克癥狀或體征）。次大面積肺栓塞：急性 PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓 ≥ 90 mm Hg），但合并右室功能障礙或心肌 (xīnjī)壞死。③ BNP升高 (shēnɡ ɡāo)（＞ 90 pg/ml）；④ NTproB