【正文】 部門意見 蓋章 年月日 受理通知編號：受理人員意見 簽字： 年 月 日年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)— 年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評審不合格使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱超范圍執(zhí)業(yè)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員限期改正期間停業(yè)整頓期間發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告出租、承包科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷1校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況1其他 簽字 年月 日 科室負(fù)責(zé)人 意 見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 年月日主任核批 年 月 日 備注：意 見 簽字：簽字：第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書附表14批準(zhǔn)文號：字（）第 號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14—1—1 填 表 說 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。2附表146平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”(365天或366天)除所得的商數(shù)。附表1412 ；指所有住院后出院的人數(shù)。 145 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。1附表 1441具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。1附表1441第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。1附表1441人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。1附表1441 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣附表143只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄８奖?43在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。附表142服務(wù)對象：填寫要求同4。附表142隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(2016)醫(yī) 療 機(jī)構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制填 表 說 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。附表142法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。附表143醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報(bào)到一級診療科目。附表144在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。附表1441第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表1442“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。 1442管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會人員除外。 144 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 146 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng) , 在1994年9 月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。2附表146出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)出 院 人 數(shù) 出2附表146床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：院人數(shù)2附表146占用總床日平均開放病床數(shù) 實(shí)際床位使用率計(jì)算公式：數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)2附表146平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。附表146出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年月 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國營（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代 負(fù) 表 責(zé) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請?jiān)诳谥袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預(yù)防保健科 口06．婦女保健科 口06．01青春期保健專業(yè) 口02． 全科醫(yī)療科 口06．02圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口06．03更年期保健專業(yè)口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 口03．01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口06．05婦女營養(yǎng)專業(yè) 口03．02消化內(nèi)科專業(yè)口03．03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口03．04心血管內(nèi)科專業(yè) 口07．兒科 口03．05血液內(nèi)科專業(yè) 口07．01新生兒專業(yè) 口03．06腎病學(xué)專業(yè) 口07．02小兒傳染病專業(yè) 口03．07內(nèi)分泌專業(yè) 口07．03小兒消化專業(yè) 口03．08免疫學(xué)專業(yè)口07．04小兒呼吸專業(yè) 口03．09變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 口07．05小兒心臟病專業(yè) 口03．10老年病專業(yè) 口 07．06小兒腎病專業(yè) 口03．11 重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科）口07．07小兒血液病專業(yè) 口03．12其他 口07．08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) 口04．外科 口07．09小兒內(nèi)分泌專業(yè) 口04．01普通外科專業(yè) 口07．10小兒遺傳病專業(yè)口 口04．02神經(jīng)外科專業(yè) 口07．11 小兒免疫專業(yè)口 口04．03骨科專業(yè)口07．12 其他 口04．04泌尿外科專業(yè)口04．05胸外科專業(yè) 口08．小兒外科 口04．06心臟大血管外科專業(yè)口08．01小兒普通外科專業(yè) 口04．07燒傷科專業(yè) 口08．02小兒骨科專業(yè) 口04．08整形外科專業(yè)口08．03小兒泌尿外科專業(yè) 口04．09重癥監(jiān)護(hù)（外科）口08．04小兒胸外科專業(yè) 口08．05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 口08．06其他 口05．婦產(chǎn)科 口05．01婦科專業(yè) 口05．02產(chǎn)科專業(yè) 口09．兒童保健科 口05．03計(jì)劃生育專業(yè) 口09．01兒童生長發(fā)育專業(yè) 口05．04優(yōu)生學(xué)專業(yè) 口09．02兒童營養(yǎng)專業(yè) 口05．05生殖健康與不孕癥專業(yè) 口09．03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 口05．06其他 口09．04兒童五官保健專業(yè)診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表532 請?jiān)诳谥袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口09．05兒童康復(fù)專業(yè)口16．傳染科 口09．06其他 口16．01腸道傳染病專業(yè) 口16．02呼吸道傳染病專業(yè) 口10．眼科 口16．03肝炎專業(yè) 口16．04蟲媒傳染病專業(yè) 口11．耳鼻咽喉科 口16．05動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 口16．06蠕蟲病專業(yè) 口11．01耳科專業(yè) 口16．07其他 口11．02鼻科專業(yè) 口11．03咽喉科專業(yè) 口11．04 其他 口17．結(jié)核病科口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔內(nèi)科專業(yè) 口12．02口腔頜面外科專業(yè)口19．腫瘤科 口12．03正畸專業(yè) 口12．04口腔修復(fù)專業(yè) 口20．急診醫(yī)學(xué)科 口12．05口腔預(yù)防保健專業(yè) 口12．06其他 口21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科 口13．皮膚科 口13．01 皮膚病專業(yè) 22．運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 口口13．02性傳播疾病專業(yè) 口13．03其他 口23．職業(yè)病科 口23．01職業(yè)中毒專業(yè) 口14． 醫(yī)療美容科 23．02塵肺專業(yè)口口14．01美容外科 口23．03放射病專業(yè) 口14．02美容牙科 口23．04物理因素?fù)p傷專業(yè) 口14．03美容皮膚科 口23．05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 口14．04美容中醫(yī)科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病專業(yè) 口15．02精神衛(wèi)生專業(yè) 口24．臨終關(guān)懷科 口15．03藥物依賴專業(yè) 口15．04精神康復(fù)專業(yè) 口25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 口15．05社區(qū)防治專業(yè)口15．06臨床心理專業(yè) 口26．麻醉科 口15．07司法精神專業(yè) 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重癥醫(yī)學(xué)科診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請?jiān)诳谥袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 口50．04兒科專業(yè) 口30．01臨床體液、血液專業(yè) 口50．05皮膚科專業(yè) 口30．02臨床微生物學(xué)專業(yè)口50．06眼科專業(yè) 口30．03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)口50．07耳鼻咽喉科專業(yè) 口30．04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口50．08口腔科專業(yè) 口50．09 腫瘤科專業(yè) 口50．10骨傷科專業(yè) 口31．病理科 口50．11肛腸科專業(yè) 口50．12老年病科專業(yè) 口32．醫(yī)學(xué)影像科 口50．13針炙科專業(yè) 口32．01 X線診斷專業(yè) 口50．14推拿科專業(yè) 口32．02 CT診斷專業(yè) 口50．15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 口32．03磁共振成像診斷專業(yè) 口50．16急診科專業(yè) 口32．04核醫(yī)學(xué)專業(yè) 口50．17預(yù)防保健科專業(yè)口32．05超聲診斷專業(yè) 口32．06 心電診斷專業(yè) 口32．07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 口51．民族醫(yī)學(xué)科 口32．08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 口51．01維吾爾醫(yī)學(xué) 口32．09 介入放射學(xué)專業(yè) 口51．02藏醫(yī)學(xué) 口32．10 放射治療專業(yè)口51．03蒙醫(yī)學(xué) 口32．11其他 口51．04彝醫(yī)學(xué) 口51．05傣醫(yī)學(xué) 口51．06其他 口50．中醫(yī)科 口50．01 內(nèi)科專業(yè) 口52． 中西醫(yī)結(jié)合科 口50．02外科專業(yè) 口61． 重癥監(jiān)護(hù)室 口50．03 婦產(chǎn)科專業(yè) 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：人 員 情 況（一）其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術(shù)人員 其中： 其中：營養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實(shí)習(xí)研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學(xué) 教授 人員人 員 情 況（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)