【文章內容簡介】 作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數人 次 人 次 人 數 床位數 日數 人 次 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數 次 數 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務 業(yè)務 專項 集 捐 貸 款 其它 收入 經常性撥款 ?？?收入 補助 補助資款 來源（萬元）藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應 用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機構校驗申請書》（）2．《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請校驗登記提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機構評審合格證明（）4．財務審計報告（驗資證明）（）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人****年**月**日上級主管部門簽署意見年 月 日 審查（調查核 實）人員意見簽字 年 月 日 校驗結論登記事項 附表14—8校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機構基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內部職工服務的醫(yī)療機構未經批準擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》 校驗機關（章）經辦人（簽名）主管領導意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機構 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字：第三篇：醫(yī)療機構校驗申請書` 醫(yī) 療 機 構 校 驗 申 請 書 申請單位（章）法定代表人（章）主要負責人（章）登記號（醫(yī)療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日 1附表1醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱 登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營（7）有限責任公司（8）股份有限公司（9）其他內資 隸屬關系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫(yī)療機構地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務 職務 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務 □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數 牙椅數 醫(yī)療機構類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（4）中西醫(yī)結合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結核病醫(yī)院（19）麻風病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他?？漆t(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護理院（28）護理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所（45）中西醫(yī)結合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務室（53）中小學衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所醫(yī)療機構經營性質（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機構診療科目申報表請在□內劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè)□ 神經內科專業(yè)□ 小兒心臟病專業(yè)□ 心血管內科專業(yè)□ 小兒腎病專業(yè)□ 血液內科專業(yè)□ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ 小兒神經病學專業(yè) □ 內分泌專業(yè) □ 小兒內分泌專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè)□ 普通外科專業(yè)□ 小兒骨科專業(yè)□ 肝臟移植項目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒神經外科專業(yè) □ 神經外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 兒童康復專業(yè)□ 心臟移植項目□ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產科專業(yè) □ 其他 □ 計劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專業(yè)□ 牙周病專業(yè)□ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產期保健專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學影像學專業(yè) 3代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學檢驗科□ 預防口腔專業(yè) □ 臨床體液、血液專業(yè) □ 其他 □ 臨床微生物學專業(yè) □ □ 臨床化學檢驗專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復專業(yè) □ 神經肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ 50． 中醫(yī)科□ 16． 傳染科□ 內科專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復醫(yī)學科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運動醫(yī)學科□ 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科□ 康復醫(yī)學專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素損傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學科□ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學 □ 其他 □ 藏醫(yī)學 □ 24． 臨終關懷科□ 蒙醫(yī)學 □ 25． 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□ 彝醫(yī)學□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學科□ 52． 中西醫(yī)結合科 4附表3衛(wèi)生技術人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點 執(zhí)業(yè)范圍注：請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復印。檢驗、藥、技人員不用填注冊情況。5附表4儀器設備情況表 名稱 數量 名稱 數量（1）伽瑪刀（10）У—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機 大（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀（6）加速器 元以上）器 設（7）500mA X光機（16）血液透析機 備（8）800mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設備（9）1000mA 以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁 6附表5 醫(yī)療機構申請 校驗意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實性負責。醫(yī)療機構申請 校驗承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 72011校驗結果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構基本標準》評審不合格未參加評審為內部職工服務的醫(yī)療機構未經批準擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經核準的名稱限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構管理條例〉辦法》其他條款 再次校驗日期 年 月 日 再次校驗結論 合格（）不合格（）校驗機關（章）經辦人（簽名）處室意見 簽字 年月日主管領導意見 簽字 年月日局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗 核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號 醫(yī)療機構類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負責人 注冊資金 郵政編碼 服務對象 經營性質分類 診療科目 床位數 牙椅數 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9附表6醫(yī)療機構診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 神經內科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 心血管內科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 血液內科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ 小兒神經病學專業(yè) □ 內分泌專業(yè) □ 小兒內分泌專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 肝臟移植項目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒神經外科專業(yè) □ 神經外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 兒童康復專業(yè) □ 心臟移植項目 □ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產科專業(yè) □ 其他 □ 計劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 牙周病專業(yè) □ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產期保健專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學影像學專業(yè) 10代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學檢驗科□ □ 預防口腔專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 其他 臨床微生物學專業(yè) □ □ □ 臨床化學檢驗專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血