【正文】 年度業(yè)務(wù)工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實(shí)際占用 實(shí)際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)門診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(萬元)床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎(jiǎng)金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見 申請校驗(yàn)登記 提交文件、證件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗(yàn)意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級主管 部門意見 蓋章 年月日 受理通知編號：受理人員意見 簽字： 年 月 日年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)— 年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評審不合格使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱超范圍執(zhí)業(yè)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員限期改正期間停業(yè)整頓期間發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告出租、承包科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷1校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況1其他 簽字 年月 日 科室負(fù)責(zé)人 意 見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 年月日主任核批 年 月 日 備注：意 見 簽字：簽字：第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書附表14批準(zhǔn)文號：字（）第 號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14—1—1 填 表 說 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表142隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。附表142服務(wù)對象：填寫要求同4。附表142法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個(gè)。附表143在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。附表143醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。附表143只展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄８奖?44在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。1附表1441職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。1附表1441人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。1附表1441第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表1441第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表1442“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會人員”及“其他人員”之和。 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會人員除外。 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。附表14—1—2 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。 實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù) 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) （元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 附表142 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負(fù)代表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計(jì) 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表1431 請?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預(yù)防保健科06婦女保健科 青春期保健專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 呼吸內(nèi)科專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 血液內(nèi)科專業(yè) 新生兒專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 小兒消化專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 老年病專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 普通外科專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 小兒免疫專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 心臟大血管外科專業(yè) 小兒普通外科專業(yè) 燒傷科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 整形外科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)(外科) 小兒胸外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 計(jì)劃生育專業(yè)兒童生長發(fā)育專業(yè)優(yōu)生學(xué)專業(yè) 兒童營養(yǎng)專業(yè)生殖健康與不孕癥專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表1432 請?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 兒童康復(fù)專業(yè)傳染病科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 動物源性傳染病專業(yè) 耳科專業(yè) 蠕蟲病專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 20 急診醫(yī)學(xué)科口腔預(yù)防保健專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科皮膚科皮膚病專業(yè)運(yùn)動醫(yī)學(xué)科性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 職業(yè)中毒專業(yè) 美容外科 塵肺專業(yè) 美容牙科 放射病專業(yè) 美容皮膚科 物理因素?fù)p傷專業(yè) 美容中醫(yī)科 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 15 精神科 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 司法精神專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表1433 請?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 兒科專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) 皮膚科專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 眼科專業(yè) 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 31 病理科 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學(xué)影像科 針炙科專業(yè) X 線診斷專業(yè) 推拿科專業(yè) C T 診斷專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè) 急診科專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 維吾爾醫(yī)學(xué) 介入放射學(xué)專業(yè) 藏醫(yī)學(xué) 放射治療專業(yè)蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 內(nèi)科專業(yè) 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護(hù)室(綜合) 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 感染(管理)科人 員 情 況（一）附表1441 職工 其 中 衛(wèi) 生 其他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況（二）附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計(jì)師 會 計(jì) 師 助理會計(jì)師 會計(jì)員 財(cái)會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷60治療機(jī)（16）血液透析機(jī) 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備器（7）500mA X光機(jī)（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機(jī)（19）X到 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)（10）r 照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。普通設(shè)備附頁普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工