【正文】 作為今年農(nóng)村衛(wèi)生的一項(xiàng)重要工作，補(bǔ)充納入2008年農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)內(nèi)容，層層開(kāi)展師資培訓(xùn)。相關(guān)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，全面掌握，自覺(jué)執(zhí)行?！兑?guī)范》是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床技術(shù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的操作性文件，也是為鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)量身定做的一套規(guī)范性文件。各縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)要根據(jù)《規(guī)范》要求，在2009年1月1日前，將《規(guī)范》中的醫(yī)療文書(shū)格式、各種記錄表格統(tǒng)一印刷、統(tǒng)一下發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。從2009年1月1日起，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室原有的醫(yī)療文書(shū)格式和各種記錄表格一律停止使用，統(tǒng)一啟用新的病歷格式和各種記錄表格。對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作明確了具體的書(shū)寫(xiě)要求，并規(guī)定了村衛(wèi)生室醫(yī)療文書(shū)所包含的種類(lèi)。尤其是對(duì)病歷的格式和各種醫(yī)療工作記錄等均設(shè)計(jì)了具體的樣板格式。每項(xiàng)書(shū)寫(xiě)要求均有格式和示例樣板，所舉示例均為常見(jiàn)病、多發(fā)病，與基層醫(yī)務(wù)人員工作范圍相適應(yīng)，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作特點(diǎn)。包括村衛(wèi)生室醫(yī)療工作記錄、靜脈輸液醫(yī)囑卡和轉(zhuǎn)診記錄卡等三個(gè)方面。各種醫(yī)療工作記錄包括：門(mén)診病人登記、急診留觀(guān)登記、住院病人登記、醫(yī)技工作科室登記、危重病人搶救記錄、交接班記錄、疑難危重病人討論記錄、死亡病例討論記錄等8項(xiàng)記錄本進(jìn)行了統(tǒng)一設(shè)計(jì)。住院病例（案）質(zhì)量評(píng)定：病例分型、醫(yī)療缺陷分度、醫(yī)療缺陷分類(lèi)、醫(yī)療缺陷分級(jí)、門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：基本規(guī)定、門(mén)急診病歷、住院病歷、住院醫(yī)囑、各種談話(huà)記錄和知情同意書(shū)、各種申請(qǐng)報(bào)告單、病歷排列順序等。（二）基本框架《規(guī)范》共分兩部分六大章。分類(lèi)：中醫(yī)類(lèi)別人員應(yīng)按中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷，臨床和口腔類(lèi)別人員按西醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷，公共衛(wèi)生類(lèi)別人員從事預(yù)防保健工作，應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)工作記錄。不得使用自創(chuàng)字。書(shū)寫(xiě)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確。五、基本內(nèi)容（一）基本要求書(shū)寫(xiě)：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（四）病歷書(shū)寫(xiě)：指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（二）病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)診和住院兩部分。（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；（三）衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療病歷管理規(guī)定》；（四）衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》；（五）衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本 規(guī)范（試行）》；（六）湖南省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》；（七）湖南省《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定》；（八）衛(wèi)生部《處方管理辦法》；（九）《湖南省〈處方管理辦法〉實(shí)施細(xì)則》（試行）等。（六）考慮到我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)不同，規(guī)模大小和類(lèi)別不一，因此，本《規(guī)范》未涉及的部分均參照省廳2004年版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）《規(guī)范》內(nèi)容全面、通俗易懂、直觀(guān)形象、便于操作、利于管理，注重醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的科學(xué)性、規(guī)范性、指導(dǎo)性、實(shí)用性和可操作性，既能滿(mǎn)足衛(wèi)生院的基本工作需求，體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療特點(diǎn)，有符合我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)管理規(guī)定。（二）本著“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)宗旨，從維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，盡量減少醫(yī)療糾紛，有利于舉證責(zé)任倒置的角度出發(fā)，注重當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作實(shí)際和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的基礎(chǔ)性。因此，醫(yī)療文書(shū)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁和紐帶。根據(jù)大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和疾病死亡分布特點(diǎn)，為疾病預(yù)防提供科學(xué)參考依據(jù)。（四）醫(yī)療文書(shū)為醫(yī)學(xué)發(fā)展起到了非常重要的橋梁作用。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由于病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記載了醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員對(duì)各種疾病的觀(guān)察、診斷、治療方法及療效等醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，也從中體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（三）醫(yī)療文書(shū)是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師工作能力的客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)就是證據(jù)，“打官司”就是“打證據(jù)”，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療文書(shū)是解決醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。（二）醫(yī)療文書(shū)是解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。在教學(xué)方面：完整的病案資料所反應(yīng)的是從發(fā)病到治愈或死亡以及遠(yuǎn)期療效的隨診等整個(gè)病例的全貌，對(duì)教學(xué)來(lái)說(shuō)，即有完整性，又有全局性和直觀(guān)性，是很生動(dòng)的示教材料，是活的教科書(shū)。在醫(yī)療方面：為正確診斷患者疾病所做的全面詳細(xì)的物理和實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)師對(duì)病情的見(jiàn)解和處理意見(jiàn)、疾病的變化、治療方案和藥物的應(yīng)用等只有通過(guò)醫(yī)療文書(shū)這一個(gè)載體來(lái)體現(xiàn)，并通過(guò)這一載體來(lái)了解掌握患者的全面情況。第一篇：鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定解讀專(zhuān)題《鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定》解讀湖南省衛(wèi)生廳 農(nóng)衛(wèi)處易新娥一、醫(yī)療文書(shū)重要性醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)極其珍貴的財(cái)富，是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過(guò)程的客觀(guān)記錄與文字見(jiàn)證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成醫(yī)療契約的重要證據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面水平的體現(xiàn)等等。（一）醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體。它既是臨床實(shí)踐的原始記錄，又是患者以后保健及后續(xù)治療的參考資料。在科研方面：通過(guò)不斷地總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)而積累起來(lái)的病案資料，能為科研工作提供大量豐富可靠的參考依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：要準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療事故的存在、正確判斷 在醫(yī)療損害發(fā)生中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是否有過(guò)失，主要依據(jù)是醫(yī)療過(guò)程中的病歷資料?！迸e證責(zé)任倒置，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也務(wù)必科學(xué)保管醫(yī)療文書(shū)資料。對(duì)醫(yī)師：書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師邏輯思維能力、觀(guān)察分析解決問(wèn)題能力、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和提高自身業(yè)務(wù)水平的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核其實(shí)際工作能力的客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的好壞和醫(yī)療水平的高低，醫(yī)療文書(shū)是一項(xiàng)重要的評(píng)判指標(biāo)。醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的原始資料。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的過(guò)程是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的過(guò)程，同時(shí)，又可以利用醫(yī)療文書(shū)對(duì)臨床實(shí)踐加以總結(jié)，這一過(guò)程，既發(fā)展了醫(yī)學(xué)理論，又促進(jìn)了醫(yī)學(xué)體系上的完整性。二、基本原則（一）以國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)范為指導(dǎo)，以衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定為基本框架，刪除基層不適用的部分，對(duì)基層適用的部分做到具體化、表格化和精細(xì)化。（三）《規(guī)范》適用范圍于全省所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。（五）《規(guī)范》涉及的內(nèi)容不含護(hù)理部分，《湖南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作規(guī)范》另行制定。三、主要依據(jù)（一）《全國(guó)醫(yī)院工作條例》和《醫(yī)院工作制度》；《全國(guó)醫(yī)院工作條例》第二十三條和《醫(yī)院工作制度》第二十五條對(duì)醫(yī)療文書(shū)均作了相應(yīng)規(guī)定。四、基本概念（一）醫(yī)療文書(shū)：取得相應(yīng)資格的醫(yī)（臨床、中醫(yī)、口腔和預(yù)防）、護(hù)、藥、技、檢等衛(wèi)生技術(shù)人員在診療、護(hù)理、預(yù)防、檢疫工作過(guò)程中記載并制作的各類(lèi)文件的總稱(chēng)。（三）病案：指患者在醫(yī)院中接受問(wèn)診、查體、診斷、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中的所有醫(yī)療文書(shū)資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案。（五）處方：是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師在診療活動(dòng)中為病人開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為病人用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。應(yīng)盡量避免錯(cuò)別字，出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)用雙線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。各級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)要簽全名。規(guī)格：門(mén)（急）診病歷規(guī)格一般為大32開(kāi)紙張，住院病歷規(guī)格為16開(kāi)紙張，各種申請(qǐng)單或報(bào)告單紙張應(yīng)與住院病歷大小相一致。第一部分為1～5章，是關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定和要求，包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、病案管理、各種醫(yī)療工作記錄書(shū)寫(xiě)格式與要求等。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范：處方分類(lèi)、處方權(quán)管理、處方開(kāi)具、處方調(diào)劑、處方管理和法律責(zé)任以及處方樣板格式等。病案管理：管理組織設(shè)置、管理相關(guān)制度、管理工作程序、病案查閱 與封存管理等。第二部分為第6章，是關(guān)于村衛(wèi)生室醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定和要求。（三）基本特點(diǎn)用詞表述準(zhǔn)確、通俗易懂，適合鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、功能、任務(wù)的實(shí)際規(guī)范化管理需要。對(duì)各項(xiàng)診療活動(dòng)均有詳細(xì)的記錄表格，重點(diǎn)突出，內(nèi)容具體，直觀(guān)形象。對(duì)病歷和處方的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量均制定了具體的質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)。六、實(shí)施要求（一）做好準(zhǔn)備工作《規(guī)范》于2009年1月1日開(kāi)始施行。各縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)要制定具體的實(shí)施方案，認(rèn)真做好執(zhí)行前的 準(zhǔn)備工作和新舊醫(yī)療文書(shū)格式、各種記錄表格的更換工作，確保順利實(shí)施。（二）做好培訓(xùn)工作提高認(rèn)識(shí)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員要充分認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)工作的重要性和規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)管理的必要性、緊迫性，做好《規(guī)范》實(shí)施的宣傳和培訓(xùn)工作。師資培訓(xùn)。市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織開(kāi)展縣級(jí)的師資培訓(xùn)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要組織參加市級(jí)培訓(xùn)的師資，做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中層骨干和科室主任參加的師資培訓(xùn)工作。參加縣級(jí)培訓(xùn)的師資要積極開(kāi)展培訓(xùn)工作?？荚嚥缓细竦囊匦屡嘤?xùn)。負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)《規(guī)范》的落實(shí)咨詢(xún)指導(dǎo)工作和日常病歷質(zhì)量監(jiān)控工作。（四）做好督查工作各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理年活動(dòng)為契機(jī)，加大《規(guī)范》的貫徹力度，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的督促檢查。衛(wèi)生行政部門(mén)要建立醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)制度、檢查結(jié)果定期通報(bào)制度和檢查結(jié)果講評(píng)制度。成立督查組織。同時(shí)，指定專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)組織本單位的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量控制以及病歷質(zhì)量檢查工作。