醫(yī)療文書書寫規(guī)范doc-展示頁
2025-07-26 19:49本頁面
【正文】 使用藍黑墨水、碳素墨水、藍或黑色油水的圓珠筆。 ● 因搶救急危患者未能及時書寫病歷：搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明 。(按住院醫(yī)師使用) ●執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次（病程）記錄、階段小結、交(接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄……. ●術者或一助：手術同意書、手術記錄，必須有手術者簽名。 ●實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員：住院病歷(俗稱大病歷) ，并經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 ● 紙張大小 修改：保持原記錄清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡） ●本人：書寫過程中出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在 錯字上，正確的字寫在其下方. ●上級 ：有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 ●每頁用紙標注頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號， 不留空白。 ●記錄方式有兩種：如 2002年8月1日下午2點2002－8－1，14: 00。 過敏藥物、上級醫(yī)師修改及補充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆 ●門（急）診病歷：藍黑墨水、碳素墨水、藍或黑色油水的圓珠筆。 用筆： ●住院病歷： 藍黑墨水、碳素墨水。 ● 詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字。 ● 使用中文和醫(yī)學術語。 ● 增加：特殊檢查（治療）同意書 手術護理記錄單 護理記錄 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等等。醫(yī)療文書書寫規(guī)范一、病歷的范圍： ● 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 (對病人的疾病 情況、診斷和治療情況的文字記錄) ●病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 二、病歷書寫基本要求方面 原則： 客觀 真實 準確 及時 完整 文字： ● 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ● 血壓：mmHg。 復寫：藍或黑色油水的圓珠筆。 時間： ●年、月、日、時 ●分鐘：急診、搶救、手術、死亡、醫(yī)囑等。 2002. 8. 1. 2pm. 頁碼： ●門（急）診病歷、住院病歷。 ●每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第2.......頁，病程記錄第2......頁等。注明修改日期，并在修改處簽名. 權限：病歷內容按照規(guī)定由相應醫(yī)務人員書寫簽名。 ● 進修醫(yī)師：由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷 。 時限：在規(guī)定的時間內完成（包括上級醫(yī)師修改） ● 門急診病歷:患者就診時及時完成。 ● 首次病程記錄：8小時內 ● 住院志、出院記錄(死亡記錄)、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄、輔助檢查資料等檢查結果： 24小時內 ● 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內 ● 死亡病例討論記錄：一周內 ● 階段小結：每個月 ● 病程記錄： 格式內容: ●患者知情同意: 范圍、醫(yī)患簽名 ● 24小時內入出院記錄. 24小時內入院死亡記錄. ●首次病程記錄 ● 醫(yī)囑:醫(yī)護親筆簽名 醫(yī)師簽名：簽署本人全名，清晰易辨。 由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 編號：由醫(yī)院保管的門診病歷應編號，醫(yī)院不負責保管的門診病歷手冊可無編號。 門診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 初診病歷記錄 ：書寫內容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第
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