【正文】 區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 ? 第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。 ? 第六條 除涉及對(duì)患者 實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24小時(shí)內(nèi) 歸入住院病歷。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 14 ● 第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分． 衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停 6個(gè)月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書 。具備尸體凍存條件的，可以延長至 7日。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 10 三、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 ? 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)， 過失造成患者人身損害的事故。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 患者要求 查閱 、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 6 ● 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九） ………. 7 二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。1 病歷寫基本規(guī)范培訓(xùn) （ 醫(yī)療部分） 醫(yī)務(wù)科：張秀芳 2 主要內(nèi)容 ? 與 病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版） 》 （醫(yī)療） ? 病歷管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 3 第一部分 與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章 4 ◆ 法律 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 (中華人民共和國第 5號(hào) 主席令 1999年 5月 1日 ) 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 (中華人民共和國第 21號(hào)主席令 2023年 7月 1 ) ◆ 法規(guī) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 (中華人民共和國國務(wù)院第 351號(hào)令 2023年 9月 1日 ) ◆ 部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部 :《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào) 2023年 3月 1日 ) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2023〕 193號(hào) 2023年 9月 1日 ) 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2023]286號(hào) 2023年 1月 1日 ) 《 處方管理辦法 》 (中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 53號(hào) 2023年 5月 1日 ) 《 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行 ) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔 2023〕 28號(hào) ) 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2023〕 45號(hào) ,2023年 1月 1日 ) ● 山東省衛(wèi)生廳 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2023年版 》 (魯衛(wèi)醫(yī)字 [2023]105號(hào) ) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 ………. 5 一、 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 對(duì)病歷書寫的要求 ● 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須 親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書 ，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 8 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 9 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 11 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 12 ● 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二） ….. ；（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件 (四 )….( 五 ) …… 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 13 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟 封。 ●第十八條 患者死亡， 醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢 。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 (一 )未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的； (二 )沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三 )未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； (四 )未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的； …………… 15 四、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào)） 16 五、 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 ? 第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 17 ? 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。不得泄露患者隱私。 門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。 ? 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料 必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后 才能作為正式醫(yī)療文件。 ● 對(duì)有疑問的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費(fèi)。 ● …………. 21 八、 醫(yī)院評(píng)（價(jià)）審、檢查 ● 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ： 醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則 三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比（ 2023年） ……….. ● 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、 運(yùn)行病歷 死亡、疑難危重、單病種 、臨床路徑 22 新醫(yī)改 ? 臨床路徑 ? 單病種管理 ? 電子病歷 ? 績效工資 ? ……. 23 ? 醫(yī)、教、研： ? 醫(yī)院管理方面： ? 醫(yī)學(xué)發(fā)展史 ? ……. 24 ● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時(shí)的 原始證據(jù) 作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn) 25 第二部分 病歷書寫基本規(guī)范 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 11號(hào)） ? 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2023〕 105號(hào)） 26 《 山東省病 歷書寫基本規(guī)范（ 2023年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2023年全國三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 27