【正文】 防線?！?手術(shù)很成功，但病人死了 ” 就是對此原則的背叛。．要有全局觀點(diǎn)盡管大醫(yī)院分科很細(xì)，但病人永遠(yuǎn)是一個(gè)整體。一定要看誰會(huì)總結(jié)。什么是別人的經(jīng)驗(yàn)？如不同部位的閉合性骨折，其失血量應(yīng)該有估計(jì)（見表 1）。同時(shí)，要從別人的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)中學(xué)習(xí)。? 有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，沒有實(shí)踐不可能做好醫(yī)生。面對現(xiàn)實(shí)? 考慮別人的意見? 掌握一門外語等? 掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)這是基礎(chǔ)的基礎(chǔ)，試想沒有解剖學(xué)基礎(chǔ)，沒有生理學(xué)和病理學(xué)知識(shí)，沒有藥理學(xué)知識(shí)，不可能有好的臨床思維。因此，我們今天只談怎樣養(yǎng)成良好的臨床思維。當(dāng)然，你可以說出許多理由。這好象廚師一樣，同樣的調(diào)料會(huì)做出不一樣的菜。但是，在圍手術(shù)期，從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，麻醉醫(yī)生也同樣需要對病人的病情作出判斷和干預(yù)治療。轉(zhuǎn)四軍大熊利澤教授的一帖，可能對大家會(huì)有很大幫助： 談臨床思維的培養(yǎng)西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科（710032）熊利澤 教授一．概述 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理病人有不適癥狀到醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生通過各種手段找出原因，并用內(nèi)科或外科的方法消除病因從而消除病人的不適癥狀。在一個(gè)好的醫(yī)院，學(xué)科發(fā)展欣欣向榮，科研教學(xué)和臨床工作井井有條，主任垂拱而治卻人人沒有怨言。在經(jīng)歷了許許多多的病例磨練之后，自然而然就在潛移默化中形成了自己對某一問題的獨(dú)立的臨床思維模式。國外讓住院醫(yī)師在許多醫(yī)院輪轉(zhuǎn)幾年，目的就是要讓他們充分地開闊眼界，向各種人學(xué)習(xí)不同的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，廣征博引，觸類旁通，舉一反三，最后歸納整理成自己的東西。臨床醫(yī)學(xué)不但過去是，現(xiàn)在依然是，將來仍然是一門實(shí)踐為主的科學(xué)（記得有位大人物說過，真正的自然科學(xué)必須是能用數(shù)學(xué)模型精確描述的，由此醫(yī)學(xué)就不能稱為“科學(xué)”），麻醉醫(yī)學(xué)尤其如此。tianbaoli高屋建瓴地提出了許多真知灼見，令人敬仰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的，若不懂得外語，就無法掌握外國的學(xué)術(shù)信息，而且自己的經(jīng)驗(yàn)對外交流也受到限制。因此，要提高臨床思維能力，就要注意使自己的知識(shí)不斷地吐故納新，否則就無法順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。麻醉醫(yī)學(xué)與整個(gè)社會(huì)的科學(xué)事業(yè)的發(fā)展是同步的。遇事積極、勤勞主動(dòng)，要善于觀察思考，熟練操作技能，重視?？?，不能固守專科，不能過于依賴儀器檢測，進(jìn)行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷治療的基礎(chǔ)。因此，麻醉醫(yī)師需要對病理生理、藥理以及許多內(nèi)外科診療知識(shí)等方面都有所掌握，才能足以應(yīng)對手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。隨著工作范圍的日益擴(kuò)大，工作任務(wù)日益繁重。麻醉工作還包括麻醉前后的準(zhǔn)備和處理，危重病人的監(jiān)測治療，急救復(fù)蘇、疼痛治療等方面的工作。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地把握臨床工作的主動(dòng)權(quán)。人們常用“時(shí)間就是生命”來比喻麻醉醫(yī)師搶救危重病人，這在某種程度上道出了醫(yī)生臨床思維的重要性。一、掌握基礎(chǔ)理論臨床思維是麻醉醫(yī)師運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過程；它貫穿于整個(gè)臨床麻醉和疼痛治療過程之中。這種推向客觀的觀點(diǎn)我不能茍同。麻醉醫(yī)師的臨床思維能力不是先天就有的，而是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中通過不斷學(xué)習(xí)、勤思考、多實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，逐步培養(yǎng)與提高的。第一篇：麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)。從事臨床麻醉必須掌握麻醉基礎(chǔ)理論和熟練地應(yīng)用各種麻醉技術(shù)操作，還要熟悉各種病情手術(shù)的特點(diǎn)。3月14日和17日有人發(fā)帖說：……，因而影響麻醉醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)。如何培養(yǎng)與提高醫(yī)生的臨床思維能力？應(yīng)該從掌握基礎(chǔ)理論、深入臨床實(shí)踐及不斷更新知識(shí)三方面做起,要做到這三方面主要靠自己主觀努力。臨床思維具有嚴(yán)格的時(shí)效性，資料的完備性，診治思維的模糊性，患者個(gè)體的特殊性和病程動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)。所以醫(yī)生必須掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，去合理地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。二、深入臨床實(shí)踐確保病人在無痛與安全的條件下順利地接受手術(shù)治療，是麻醉臨床的基本任務(wù)，但這還只是現(xiàn)代麻醉學(xué)科的部分工作內(nèi)容。工作范圍從手術(shù)室擴(kuò)展到病室、門診、急診室等場所，從臨床醫(yī)療到教學(xué)、科學(xué)研究。知識(shí)面廣、觀察力強(qiáng)，處理果斷，這是麻醉醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì)，在外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時(shí)，麻醉醫(yī)師必須負(fù)責(zé)處理病人因?yàn)榻邮苈樽砗褪中g(shù)而引起的一切病情變化，在手術(shù)過程中維護(hù)病人的基本生理功能的穩(wěn)定，如血壓、心跳、呼吸等等，還要隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度。在工作中要虛心好學(xué)，做到“四勤”：即手勤，腿勤，嘴勤，腦勤。三、不斷更新知識(shí)當(dāng)今是“知識(shí)爆炸”的時(shí)代，科學(xué)在發(fā)展，知識(shí)在不斷更新。隨著科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)常會(huì)有許多新的知識(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使人們對機(jī)體自身的認(rèn)識(shí)和對疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷地深化。要經(jīng)常讀書、看雜志、上網(wǎng)、參加病例討論和學(xué)術(shù)活動(dòng)。一個(gè)把注重信息交流的麻醉醫(yī)師，他對麻醉和疼痛治療認(rèn)識(shí)和處理的能力，就容易達(dá)到國內(nèi)或國際的領(lǐng)先水平。誠然：大環(huán)境的確與過去大不相同了，因此放手與否就使得主任非常難。試想一個(gè)臨床操作技能十分拙劣的醫(yī)師，能成為受人尊敬的麻醉學(xué)家嗎？老專家（肯定絕大多數(shù)的老專家都不敢妄稱自己是麻醉學(xué)家，自謙一點(diǎn)可能只是麻將而已，當(dāng)然絕沒有小視年輕一代的意思，不想當(dāng)將軍的士兵一定不是好士兵）有經(jīng)驗(yàn)，年輕人有知識(shí)，兩者的有機(jī)結(jié)合或許是麻醉醫(yī)師培養(yǎng)的最好的出路?？催^臺(tái)灣麻醉醫(yī)師培養(yǎng)的要求，好像是某某技術(shù)一年要做多少例，并且要帶教的老師親自簽字認(rèn)可，其他國家好像也是如此，這一點(diǎn)非常值得借鑒?，F(xiàn)在國內(nèi)麻醉學(xué)界最大的問題，我認(rèn)為是學(xué)科管理碎片化和領(lǐng)導(dǎo)者個(gè)人的素質(zhì)問題。而在另一些醫(yī)院，學(xué)科沒有明晰的發(fā)展規(guī)劃，業(yè)務(wù)工作沒有技術(shù)規(guī)范和操作流程（有時(shí)寫了很多卻沒有落實(shí)，有人不嚴(yán)格遵守也無可奈何，畢竟沒有人事權(quán)），許多年沒有科研題目，主任可能自身素質(zhì)讓人不信服，或者總是搞挑動(dòng)群眾斗群眾那一套***手法（真不知道年輕人如何繼承而來）等等。麻醉醫(yī)生在病人接受手術(shù)時(shí)解除病人的痛苦保證其安全，從表面上看似乎有別于內(nèi)、外科醫(yī)生，不需要對病人病情作出診斷也很少參與治療。在同一所醫(yī)院同一科室，我們具有同樣的麻醉藥和設(shè)備，但所作麻醉水平和安全記錄是不一樣的 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 。為什么？有人可能會(huì)說，我們年輕，但有相當(dāng)多的醫(yī)生一輩子也沒有做好麻醉。但假定我們背景一樣，為什么還有不同？二．基本條件問題是怎樣作一名好麻醉醫(yī)師？條件之一是要有良好的臨床思維。作為麻醉醫(yī)師，好的良好思維能力要具備如下條件：? 要掌握一定的基礎(chǔ)知識(shí)? 要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)? 喜歡動(dòng)腦子，善于思考? 要善于總結(jié)? 要有全局觀點(diǎn)? ? 現(xiàn)實(shí)主義 39。我們應(yīng)該知道外周神經(jīng)的表皮分布范圍，應(yīng)該知道成人和兒童從門齒到氣管隆突的距離，應(yīng)該知道什么是 FFP, 應(yīng)該知道將 11 血小板輸給 70kg 體重成人后，能使病人血小板增加多少 ……。臨床經(jīng)驗(yàn)包括自己和別人的，自己在受培訓(xùn)過程中一定要突入，要珍惜實(shí)踐的機(jī)會(huì)。請一定記住：我們的經(jīng)驗(yàn)一定不能建立在病人的痛苦之上。? 喜歡動(dòng)腦子，善于思考喜歡問為什么！病人術(shù)前禁食，可是進(jìn)入手術(shù)室我們不輸葡萄糖而給 Ringer 液或 BSS，為什么？病人在全麻誘導(dǎo)期去氮給氧，肌松后多長時(shí)間不給呼吸病人不會(huì)缺氧？硬膜外麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜為什么用氟杜或杜非，為什么不用咪唑安定？全麻誘導(dǎo)后高血壓的正確處理是什么？是加深麻醉還是用降壓藥？麻醉后低血壓是用容量治療還是縮血管藥物？? 要善于總結(jié)一名外科醫(yī)師作闌尾切除術(shù) 100 例，另外一名外科醫(yī)師作了 50 例，您能得出作 100 例的外科醫(yī)師一定比作 50 例的在闌尾切除術(shù)上有經(jīng)驗(yàn)嗎？不能。作腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉行剖腹產(chǎn)術(shù)，麻醉平面要達(dá)到 T6 － T8，對一名 身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果對每一例病人用藥劑量、麻醉平面等情況進(jìn)行總結(jié)和思考，你很快就會(huì)總結(jié)出這類病人需要多少布比卡因量。我們思考問題一定要建立在這個(gè)基礎(chǔ)之上。在大醫(yī)院，當(dāng)一名多發(fā)創(chuàng)傷病人傷情很重時(shí)，神經(jīng)外科大夫會(huì)診后說： “ 腦挫裂傷，不用手術(shù) ”，胸外科大夫說： “ 多發(fā)肋骨骨折，不用手術(shù) ”，骨科大夫說： “ 骨盆骨折，不用手術(shù) ”，病人這時(shí)已嚴(yán)重休克、呼吸困難，沒人重視，這是典型的局部觀點(diǎn)的例子。． ? 現(xiàn)實(shí)主義 39。不要只有理想主義，用我們的所能給病人創(chuàng)造最好的條件。在 ICU 一定多征求護(hù)士的意見，因?yàn)樽o(hù)士與病人接觸時(shí)間最多，對病情最了解，因此對病人治療最有發(fā)言權(quán)。當(dāng)遇到問題用中國式思維解決不了的時(shí)候可以嘗試另外的思維方式?，F(xiàn)舉例如下：． Boldt 教授（Professor and Head, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Ludwigshafen, Germany）觀點(diǎn)：在 ICU 病人用白蛋白有用嗎？研究持否定意見。在臨床有許多類似問題。．男性，66 歲，人工股骨頭置換術(shù)后 6 小時(shí)，陳舊性心梗。什么原因？當(dāng)時(shí)處理：考慮心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。但最有可能的：出血，血容量不足。因此，在臨床一定先考慮最常見的原因，再考慮少見的原因。不然的話，最常見的原因你就不知道，水平太差。男性，24 歲，因脛腓骨骨折在全麻下開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病人不清醒，主麻醫(yī)生考慮：病人吸毒，肯定病人特殊。． 女性，57 歲，52KG，身長 163CM，全髖置換術(shù)。擬全麻（理由：抗風(fēng)濕治療－阿斯匹林，出血量可能大，脊柱炎－穿刺困難）。面罩通氣至病人自主呼吸恢復(fù)，手術(shù)停，3 天后在支氣管鏡引導(dǎo)下插管手術(shù)。體會(huì)： 1 術(shù)前一定要看病人（規(guī)范化、程序化），2 要有知識(shí)面和臨床經(jīng)驗(yàn)，3 正常的思維（肌松劑的用量、插管困難是肌松劑用量不足引起的嗎？），4 要敢于說 “ 停 ”（反復(fù)插管，由于看不清，易引起不必要的損傷，造成通氣不能）． ICU 病人，多發(fā)傷，ARDS，腸道外營養(yǎng)。病人生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生滿足，護(hù)士高興（基本無大便）。病人不可能永遠(yuǎn)在