神經(jīng)內(nèi)科20xx-10月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查-展示頁
2024-11-08 07:08本頁面
【正文】 問題如下：現(xiàn)病史中伴隨疾病描述不清楚，缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征；首次病程記錄照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉；既往史記錄不詳細(xì)；查體粘貼錯誤，不認(rèn)真上級醫(yī)師簽名不及時；檢驗(yàn)粘貼單不合格；少手簽名；病案首頁身份證內(nèi)容易發(fā)生錯誤；轉(zhuǎn)科病歷中轉(zhuǎn)入科室存在問題較多； 8月終末病歷中存在的問題：病案首頁項(xiàng)目填寫缺陷；首頁缺上級醫(yī)師簽名；首次病程記錄內(nèi)容粘貼明顯，未歸納，診療計(jì)劃內(nèi)容簡單；首次病程錄中鑒別診斷拷貝明顯 ；檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名。整改措施：科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，特別是對照病歷中出現(xiàn)的問題，有目的學(xué)習(xí)。神經(jīng)內(nèi)科 20151030第二篇：神經(jīng)內(nèi)科20156月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施201506月運(yùn)行病歷的主要問題如下：病案首頁項(xiàng)目填寫缺陷藥敏未用紅筆標(biāo)注；確定診斷欠規(guī)范；首次病程錄中診斷依據(jù)欠簡練 ；檢驗(yàn)單粘貼欠規(guī)范。上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并及時簽名。第一篇：神經(jīng)內(nèi)科201510月份醫(yī)療質(zhì)量整改措施自查科室自查病歷總結(jié)分析與整改措施201510月運(yùn)行病歷的主要問題如下：現(xiàn)病史部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清；個別醫(yī)生首程記錄部分缺陷，診療計(jì)劃內(nèi)容過于簡單；檢查結(jié)果：異常結(jié)果未及時記錄；與診斷有關(guān)的治療記錄不到位；未對治療藥物治療方式進(jìn)行說明；粘貼單：檢查異常結(jié)果，未標(biāo)記
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