【正文】 療質(zhì)量控制方案。每月收集、審核、計算各臨床科室及行政后勤財務(wù)人員的綜合目標(biāo)考核得分報院長審定后送財務(wù)科，作為發(fā)放績效工資的依據(jù)。每年組織 12 次質(zhì)量管理教育培訓(xùn)活動，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和安全理念的職業(yè)化培訓(xùn)，從而引導(dǎo)全員的臨床警訊與風(fēng)險防范意識，強化質(zhì)量和安全意識。對其中存在的主要問題、一些影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和不安全因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，防患于未然。每月收集、整合、查實、匯總、上報、編輯各層面質(zhì)控情況，根據(jù)考核情況編寫《信息通報》報送醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后發(fā)送全院，每月一期，達(dá)到反饋各層面質(zhì)控信息、報道記錄醫(yī)院本月重大活動、宣傳各科新項目新技術(shù)新理念的目的。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎勵和處罰。（三）護(hù)理部工作：護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系，實行目標(biāo)管理責(zé)任制，制定護(hù)理工作制度、計劃、指標(biāo)，并進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查、評分，具體質(zhì)控管理由護(hù)理部組織實施。（3）門診處方合格率95％。藥劑科：（1）有質(zhì)量管理小組和工作記錄。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。功能科：（1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。檢驗科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。每月對本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。門診病歷由門診辦公室進(jìn)行管理，每周由門診辦公室對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診辦公室每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給質(zhì)控科進(jìn)行獎懲。門診處方由藥劑科及門診辦公室進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進(jìn)行登記，定期反饋到質(zhì)控科；門診辦公室每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在的問題公布。醫(yī)院質(zhì)控科、病案管理委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在50%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。梅縣人民醫(yī)院質(zhì)控科三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施:（一）臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長、科質(zhì)控骨干等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度、診療規(guī)范的要求進(jìn)行自我管理。制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。（二）加強全員質(zhì)量意識所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。（3）門診系統(tǒng)：急診科、念恩門診、新城門急診、口腔科、皮膚科。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展.（二）管理對象：臨床科室：（1）外科系統(tǒng)：普外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、燒傷整形外科、心胸外科、腫瘤外科、骨科、婦科（2）、產(chǎn)科（2）、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、康復(fù)科。第一篇：2011年質(zhì)控科工作計劃質(zhì)控科年度計劃2011年質(zhì)控科工作計劃一、質(zhì)控科工作目標(biāo)及對象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理及臨床路徑管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。（2）內(nèi)科系統(tǒng)：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科（含血透室)、中醫(yī)科、ICU、兒內(nèi)科（2）、新生兒科。醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科、藥劑科。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會；病案管理委員會；藥事管理委員會；設(shè)備管理委員會；醫(yī)療安全管理委員會；輸血管理委員會；醫(yī)院感染管理委員會；護(hù)理質(zhì)量管理委員會；科室質(zhì)控小組。各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎懲?？剖屹|(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科質(zhì)控人員等組成質(zhì)控小組組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理；其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診辦公室負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。住院病歷質(zhì)量由個人、科室、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）200元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的科室管理分值。問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；質(zhì)控科每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。有合理的專科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達(dá)標(biāo)，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。放射科：（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。（3）借出X片按期回收，回收率100%。（5）放射科技術(shù)必備項目計劃達(dá)標(biāo)。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進(jìn)行。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。（2）開展臨床藥學(xué)定期分析處方和用藥情況對合理用藥進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。（4）調(diào)配處方出門差錯率（5）精神毒麻劇藥品的管理做到合理使用專人專柜專帳保管。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每季度的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。2010年12月30日第二篇：質(zhì)控科工作計劃質(zhì)控科工作計劃按照質(zhì)控辦工作制度及崗位職責(zé)，現(xiàn)制定質(zhì)控科工作計劃：建立全院不良事件及意外事件管理監(jiān)測工作，進(jìn)行根源分析后反饋到相應(yīng)部門，指導(dǎo)下步質(zhì)量改進(jìn)工作。每季度召開一次質(zhì)量分析質(zhì)詢會，由二級質(zhì)控的各質(zhì)量考核組對所考核內(nèi)容、存在問題、整改落實情況向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室進(jìn)行匯報。對本季度發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理糾紛、缺陷，進(jìn)行討論、分析、評價，提出整改措施。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則(試行)》和《醫(yī)療機構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范(試行)》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進(jìn)行逐一審查，對病歷中的及時性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護(hù)理文書記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合理使用等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，并將存在問題向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相應(yīng)科室進(jìn)行實時反饋和定期反饋。完成醫(yī)院交辦的各項臨時工作任務(wù)，負(fù)責(zé)配合、協(xié)調(diào)職能部門對各科室的考評工作。為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，首先要健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組、科室質(zhì)控小組。二、加強合理用藥，控制藥占比。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，控制藥比在規(guī)定范圍內(nèi)，與超標(biāo)科室溝通藥比高的原因，制定切實可行的措施，力爭2017年能夠達(dá)標(biāo)。病歷文書書寫質(zhì)量（包括檢查申請單）。病歷首頁填寫質(zhì)量與編碼錄入。出院病歷歸檔。四、加強手術(shù)及日間手術(shù)質(zhì)量控制。查看手術(shù)記錄，對病歷上的不規(guī)范進(jìn)行整改，力求手術(shù)病歷質(zhì)量過關(guān)。對于臨床路徑這塊工作，存在漏報、醫(yī)生不重視等現(xiàn)象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會議，強調(diào)臨床路徑的重要性和鼓動醫(yī)生上報臨床路徑的積極性。爭取每天早上參與科室查房，聽取科室醫(yī)護(hù)人員心聲，對各科危急值有一定概念，通過信息系統(tǒng)知道每天醫(yī)院的重癥病人數(shù)及具體病情發(fā)展，多下臨床學(xué)習(xí)了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病