臨床護(hù)理文書管理制度-展示頁
2024-11-04 17:06本頁面
【正文】 。七、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束之后及時完成，按規(guī)范要求填寫，并放入病歷夾中。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清晰、可辨。四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)具有法定資格的護(hù)理人員按規(guī)范書寫，、修改并簽名。二、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級管理的組織運(yùn)作及其水平和效率，取決于各級護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施，并能否得到上級護(hù)士的適時指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。4）各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護(hù)士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改﹑補(bǔ)充及完善工作指引。① 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識和技能，正確采取護(hù)理措施，對實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時的記錄。2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護(hù)士﹑護(hù)理組長或護(hù)士長﹑護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會和?？谱o(hù)理管理委員會及專科護(hù)理小組（由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級組織架構(gòu)。8）各護(hù)理單元科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和?？谱o(hù)理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單﹑護(hù)理記錄單﹑手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單﹑?？谱o(hù)理單﹑交班本等。① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單﹑護(hù)理記錄單﹑專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍﹑使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。第一篇：臨床護(hù)理文書管理制度臨床護(hù)理文書管理制度（1）臨床護(hù)理文書管理的基本原則1）護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書質(zhì)量評價內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄的真實(shí)性。2）護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級管理制度。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級責(zé)任護(hù)士﹑?？谱o(hù)士﹑護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。4）護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。5）護(hù)理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。保持其準(zhǔn)確性﹑完整性﹑真實(shí)性，納入病案資料一并保存。② 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。（2）臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理1）臨床護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)施分級管理。各層級對護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。② 護(hù)士長﹑護(hù)士組長要對患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評估判斷，分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來分析和評價護(hù)理記錄。③ 醫(yī)院?？谱o(hù)理委員會要透過護(hù)理文書，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改﹑補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。3）各層級人員應(yīng)對臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實(shí)施
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