【正文】 療保險(xiǎn)門診大病處方本》與所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員用現(xiàn)金支付，屬統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)直接與參保人員結(jié)算后，定期與所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。（四）患兩種或兩種以上門診大病的，可同時(shí)申請認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定符合門診大病享受條件的，按支付限額最高的門診大病病種進(jìn)行核算。（三）一個(gè)待遇享受年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付30000元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一類門診大病統(tǒng)籌基金最高支付2000元、二類門診大病最高支付8000元、三類門診大病最高支付12000元。（二）實(shí)行門診大病藥品和診治“小目錄”制，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同專家組研究制定，在全市范圍內(nèi)執(zhí)行。五、門診大病支付標(biāo)準(zhǔn)（一）每年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇享受年度。（九）門診大病待遇享受期內(nèi)，參保人員住院治療期間，暫停門診大病享受。（七）門診大病待遇享受期內(nèi)，因選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治條件限制需更換診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，經(jīng)本人申請，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？剖姨岢鲆庖?，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批?！豆淘嗅t(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制，分別由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放，加蓋發(fā)放機(jī)構(gòu)鋼印后有效。（四）當(dāng)年新發(fā)生符合二、三類門診大病條件的，憑住院病歷資料和診斷報(bào)告可臨時(shí)申請，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理當(dāng)年門診大病審批手續(xù)，待遇享受截至當(dāng)年12月31日，下年度門診大病隨集中申請認(rèn)定程序辦理。在集中申請認(rèn)定期內(nèi)，每逢星期六由參保人員向參保地具有門診大病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室申請。具體組織工作市級及原州區(qū)境內(nèi)的由市醫(yī)保中心與原州區(qū)新農(nóng)合中心負(fù)責(zé)，各縣的由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。（二）對申請認(rèn)定門診大病的參保人員，領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理人員組織參保人員在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)做相應(yīng)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果和參保人員提供的病史資料對照門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專家組提 出認(rèn)定意見，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)；有住院病史且病歷資料詳情和診斷報(bào)告符合所申請門診大病病種診斷指標(biāo)的，以住院病歷復(fù)印件為依據(jù)，可由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理審批手續(xù)。四、門診大病申請和認(rèn)定程序（一）為確保醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病認(rèn)定準(zhǔn)確，具有門診大病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立門診大病病種認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)門診大病認(rèn)定工作。醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種和診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見《固原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄》（附后）。二類門診大病病種為：心臟支架植入術(shù)后（抗血小板凝聚治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、股骨頭壞死。三、門診大病病種醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種根據(jù)我市慢性病發(fā)病實(shí)際情況確定，共三類、16種。二、門診大病統(tǒng)籌適用范圍醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病適用于固原市轄區(qū)內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)且足額繳費(fèi)的參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。第一篇：固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌管理辦法固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌管理辦法（試行）為提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，解決部分長期患慢性疾病或需在門診治療但治療費(fèi)用過高的參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題,根據(jù)區(qū)、市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，依據(jù)《固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)｛｝施辦法》（固政發(fā)[2010]92號）、《固原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（固政發(fā)[2010]138號）精神，制定固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)籌管理辦法。一、門診大病統(tǒng)籌原則堅(jiān)持門診大病病種費(fèi)用支出與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承受能力相適應(yīng)，與滿足患者基本需求相一致；堅(jiān)持合理確定門診大病病種范圍，嚴(yán)格門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定用藥范圍、定用藥量、定最高限額的“四定”就醫(yī)管理機(jī)制；堅(jiān)持門診大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原則。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇。一類門診大病病種為：高血壓病合并并發(fā)癥、冠心病、糖尿病慢性并發(fā)癥、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂癥(慢性期)。三類門診大病病種為：惡性腫瘤、器官移植后抗排免疫調(diào)節(jié)劑治療、慢性腎功能不全（尿毒癥期）的藥物和透析治療。在實(shí)施過程中，根據(jù)疾病發(fā)病情況，可對門診大病病種予以調(diào)整，調(diào)整后向社會(huì)公布。專家組成員一般應(yīng)由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員擔(dān)任。從認(rèn)定次年1月1日起享受醫(yī)療待遇。（三）每年9－11月為次年醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病集中申請認(rèn)定期，城鄉(xiāng)居民在認(rèn)定期內(nèi)未繳納下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的不予認(rèn)定。申請時(shí)應(yīng)持身份證（戶口簿）、IC卡（農(nóng)村居民下年度參保繳費(fèi)票據(jù)）、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》，填寫《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》（一式三聯(lián)，第一聯(lián)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，第二聯(lián)參保人員持有做為報(bào)銷依據(jù)，第三聯(lián)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算依據(jù)）。（五）經(jīng)審核認(rèn)定符合享受門診大病醫(yī)療待遇條件的發(fā)放經(jīng)審批的《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》和《固原市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病處方本》，參保人員自愿選擇確定門診大病就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受門診大病待遇，所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不能更改。（六）門診大病待遇享受期內(nèi)，參保人員因病情發(fā)生變化需重新認(rèn)定的，由本人申請?jiān)\治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做必要檢查后重新認(rèn)定。（八）三類門診大病待遇享受期內(nèi)，因選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無參保人員所需藥品，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后可從指定的定點(diǎn)零售藥店定量購藥，所發(fā)生的藥品費(fèi)納入門診大病報(bào)銷范圍。（十）第一批確定的門診大病認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市人民醫(yī)院、各縣（區(qū)）人民醫(yī)院。一個(gè)待遇享受年度內(nèi)門診大病只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合“小目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌 基金按65%報(bào)銷；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合“小目錄”范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按繳費(fèi)享受檔次一、二、三檔分別按35%、45%、50%報(bào)銷。一個(gè)待遇享受年度內(nèi)門診大病統(tǒng)籌基金支付額與住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付額合并計(jì)算，按職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各繳費(fèi)檔最高支付限額封