【正文】 濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。第六章 附 則第三十條 本辦法自2015年1月1日起實(shí)施，我市之前相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關(guān)規(guī)定記入醫(yī)保個(gè)人失信檔案，并實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管。將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或?yàn)樽儸F(xiàn)提供便利的。將門慢門特人員醫(yī)療費(fèi)用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的。涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，取消門慢門特定點(diǎn)資格。第二十七條參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇同步，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復(fù)。門慢門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個(gè)月為限。辦理報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供就診證、社會(huì)保障卡、居民身份證、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、清單、處方、門診檢查報(bào)告單和病歷等復(fù)印件等資料。逾期未報(bào)銷的，按應(yīng)支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的70%打折支付。參保人員未在所選定點(diǎn)單位就診購藥的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條 享受門特待遇人員應(yīng)選擇一家定點(diǎn)單位刷卡就診購藥，需要變更的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項(xiàng)目的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。將申報(bào)資料、特定檢查報(bào)告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。特定檢查所需費(fèi)用由申報(bào)人員承擔(dān)。第二十條門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補(bǔ)充。申報(bào)資料已歸入醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的復(fù)印件。第十八條 門慢門特鑒定申請應(yīng)提交以下材料：居民身份證復(fù)印件1張；近兩年申報(bào)病種二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報(bào)告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。門特鑒定申請不受時(shí)間限制。第十五條門慢門特待遇按年度享受，當(dāng)年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動(dòng)轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期一般為4年，到期自動(dòng)終止。治療期和康復(fù)期分別享受不同的門特待遇。參保人員在惡性腫瘤康復(fù)期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實(shí)施基礎(chǔ)檢查的，其職工醫(yī)保費(fèi)用限額為10000元/，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%；居民醫(yī)保費(fèi)用限額為6000元/，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。尿毒癥門診透析，50000元/，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人支付25%。惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。增加血管支架術(shù)后抗凝治療門特病種及待遇。第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。以上病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。調(diào)整后門慢病種及待遇是：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/；支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒙愿腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。第八條 門慢門特用藥和診療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)是臨床使用且直接治療或輔助治療適應(yīng)癥的藥品和基礎(chǔ)檢查。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位簽定服務(wù)協(xié)議，并加強(qiáng)管理。第六條 門慢門特實(shí)行定點(diǎn)管理。專家?guī)斐蓡T從二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)技人員中選定。第四條 人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)門慢門特管理工作，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。第二條 全市享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)單位，適用本辦法。第一篇：關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》關(guān)于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知時(shí)間:20150116 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局:為加強(qiáng)門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。2014年12月8 日宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病門診特殊病管理辦法第一章 總 則第一條 為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號）、《關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策意見的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號）和《關(guān)于印發(fā)的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號）等文件規(guī)定，制定本辦法。第三條 門慢門特管理堅(jiān)持申報(bào)審核、分類管理、定點(diǎn)治療、病藥綁定原則。第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)?。門慢門特鑒定專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。市人力資源社會(huì)保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點(diǎn)單位(以下簡稱“定點(diǎn)單位”)。第七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整和維護(hù)。第二章 病種范圍及待遇第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎(chǔ)上可繼續(xù)享受一年。調(diào)整后門特病種及待遇是：血管支架術(shù)后抗凝治療，10000元/，待遇期為一年，到期自動(dòng)終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。第十三條 增加惡性腫瘤康復(fù)期待遇。第十四條 經(jīng)過診斷認(rèn)定的惡性腫瘤，分為治療期和康復(fù)期2個(gè)階段。惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報(bào)銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關(guān)病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出延長治療期申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)10個(gè)工作日內(nèi)審查并作出是否延長治療期決定。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項(xiàng)待遇；在康復(fù)期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎(chǔ)檢查待遇。第三章 申報(bào)及鑒定第十六條 參保人員應(yīng)在每季度前2個(gè)月向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源社會(huì)保障服務(wù)所提出門慢鑒定申請。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理門慢門特申請之日起3個(gè)月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關(guān)手續(xù)。第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對享受門慢門特待遇人員進(jìn)行定期審核，相關(guān)人員應(yīng)按要求報(bào)送審核資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當(dāng)?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告單）等。第十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按下列程序進(jìn)行門慢門特鑒定工作：依照《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對申報(bào)人員診治資料進(jìn)行初審；對初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特鑒定申請表》；按病種從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組成鑒定小組，進(jìn)行鑒定；對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進(jìn)行公示；公示期滿，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。申報(bào)人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報(bào)人員應(yīng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見。第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對門慢門特資料實(shí)行建檔管理。第四章 就醫(yī)管理第二十二條門慢門特用藥及診療項(xiàng)目應(yīng)符合《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。凡發(fā)生用藥和診療項(xiàng)目與病種不符的費(fèi)用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門慢門特藥品及診療目錄》的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。享受門慢門特待遇的人員，在定點(diǎn)單位刷卡就診購藥，本人按規(guī)定只支付個(gè)人自付費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟壱陨隙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥，其發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。不在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第二十五條 門慢門特用藥實(shí)行定量管理。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情增加單次處方藥品劑量。住院治療期間在門慢門特定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第五章 監(jiān)督檢查