西安市醫(yī)療保險門診特殊病種操作規(guī)范-展示頁
2025-04-28 00:21本頁面
【正文】 消癌平顆粒（丸、膠囊、片）乙類限中晚期癌癥消癌平注射液乙類限中晚期癌癥鴉膽子油乳注射液乙類限中晚期癌癥鴉膽子油口服乳液（軟膠囊）乙類限中晚期癌癥紫龍金片乙類限肺癌貞芪扶正（片、膠囊、顆粒）甲類限惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下艾愈膠囊乙類限惡性腫瘤放化療并有白細(xì)胞減少的檢驗證據(jù)安多霖膠囊乙類安康欣膠囊乙類限中晚期癌癥參丹散結(jié)膠囊乙類限中晚期癌癥參芪扶正注射液乙類限與肺癌、胃癌放化療同步使用復(fù)方蟾酥膏乙類限晚期癌性疼痛復(fù)方皂礬丸乙類限中晚期癌癥槐耳顆粒乙類限肝癌、肺癌、乳腺癌、胃腸癌黃芪注射液乙類限惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下及免疫功能低下健脾益腎顆粒乙類限惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下及免疫功能低下金復(fù)康口服液乙類限肺癌康艾注射液乙類限說明書標(biāo)明惡性腫瘤的中晚期治療康力欣膠囊乙類限中晚期癌癥螺旋藻膠囊（片）乙類限惡性腫瘤放化療血象指標(biāo)低下芪珍膠囊乙類限中晚期癌癥生白口服液（顆粒、合劑）乙類限惡性腫瘤放化療期間白細(xì)胞檢驗指標(biāo)明顯低下養(yǎng)血飲口服液乙類限腫瘤放化療患者養(yǎng)正合劑乙類限惡性腫瘤放化療期間白細(xì)胞檢驗指標(biāo)明顯低下養(yǎng)正消積膠囊乙類限肝癌采用肝動脈介入治療術(shù)后的輔助治療益肺清化膏乙類限晚期肺癌豬苓多糖注射液乙類限惡性腫瘤化療免疫功能低下生血寶顆粒（合劑）甲類益血生膠囊乙類生血康口服液乙類金水寶膠囊乙類限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化百令膠囊乙類限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化復(fù)方黃黛片乙類限初治的急性早幼粒細(xì)胞白血病。 .所有藥品使用必須符合藥品的適應(yīng)癥范圍。（）就診醫(yī)院開具的、表或表，并經(jīng)所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核。（）身份證原件及復(fù)印件。.參保居民患惡性腫瘤門診放射治療，個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付；參保職工個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付。（二）費用報銷.參保居民患惡性腫瘤門診使用抗腫瘤藥物，乙類藥品先行自付后，個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付；參保職工乙類藥品先行自付后，個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付。（）各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審批備案時，要加蓋審批備案業(yè)務(wù)章。（）門診化療用藥以醫(yī)生填寫的、（居民）表和處方為準(zhǔn)，不超過個月用藥量。.注意事項（）、（居民）表均為一式三聯(lián)，每一聯(lián)都需定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。（）市或區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。西安市醫(yī)療保險門診特殊病種操作規(guī)范（年版）一、門診惡性腫瘤放化療操作規(guī)范（一）操作流程.操作流程（）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生填寫《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種特殊檢查(治療)項目審批表》（以下簡稱表）、《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種及特殊治療項目費用明細(xì)表》（以下簡稱表）或《西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種審批表》（以下簡稱表）。（）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并蓋章。（）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并掛賬結(jié)算。（）醫(yī)生填寫、（居民）表時，表格中治療計劃欄填寫的治療方案要與處方保持一致，要求填寫內(nèi)容清晰，寫明藥品通用名、劑量、規(guī)格、數(shù)量和用法。 （）一次治療方案的審批總費用原則控制在元以內(nèi)。（）同種治療方案審批時間不能重疊，本次治療計劃即將結(jié)束的前天之內(nèi)可審批下一次的治療方案。對我市醫(yī)療保險特藥管理范圍內(nèi)的抗腫瘤藥物，按照西安市人力資源和社會保障局《關(guān)于落實國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（年版）和國家談判藥品納入支付范圍有關(guān)事項的通知》（市人社函〔〕號）文件規(guī)定的分擔(dān)比例進(jìn)行支付。（三）就醫(yī)管理.辦理門診放化療審批需提供以下資料：（）西安市城鎮(zhèn)職工社（醫(yī)）?？ɑ颉毒用襻t(yī)保證》。（）確診為惡性腫瘤的病案首頁或診斷證明，病理檢查報告單原件、復(fù)印件，或有提示為惡性腫瘤診斷的輔助臨床檢查報告單。 .化療輔助用藥還需開具醫(yī)療保險專用處方并劃價，用量不超過個月。.門診使用化療藥做膀胱灌注的參保職工，每三個月可報銷一次膀胱鏡檢查的費用，個人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付。注射用黃芪多糖乙類限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤患者，單次住院最多支付天。（）內(nèi)放射治療藥品項目編碼項目名稱報銷標(biāo)志碘功能自主性甲狀腺瘤治療甲類碘甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶治療甲類碘腫瘤抗體放免治療甲類碘膠體腔內(nèi)治療甲類磷血液病治療甲類磷微球介入治療甲類釔微球介入治療甲類鍶骨轉(zhuǎn)移瘤治療甲類釤骨轉(zhuǎn)移瘤治療甲類錸骨轉(zhuǎn)移瘤治療甲類碘惡性腫瘤治療甲類核素組織間介入治療甲類核素血管內(nèi)介入治療甲類锝（云克）治療甲類（）下丘腦垂體激素類藥物“戈舍瑞林” “曲普瑞林”及雙磷酸鹽類藥品“唑來膦酸” 項目編碼藥品名稱劑型報銷標(biāo)志適應(yīng)癥戈舍瑞林緩釋植入劑乙類戈舍瑞林口服常釋劑型乙類唑來膦酸注射劑乙類限重度骨質(zhì)疏松或癌癥骨轉(zhuǎn)移曲普瑞林注射劑乙類（）門診放化療期間輔助使用升白藥項目編碼藥品名稱劑型報銷標(biāo)志適應(yīng)癥重組人粒細(xì)胞刺激因子(細(xì)胞)注射劑乙類限放化療后的骨髓抑制重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子注射劑乙類限放化療后的骨髓抑制（）門診放化療期間輔助使用中樞性止吐藥物項目編碼藥品名稱劑型報銷標(biāo)志適應(yīng)癥昂丹司瓊注射劑乙類限放化療且吞咽困難患者格拉司瓊注射劑乙類限放化療且吞咽困難患者托烷司瓊注射劑乙類限放化療且吞咽困難患者.門診放射治療范圍項目編碼項目名稱人工制定治療計劃(簡單)人工制定治療計劃(復(fù)雜)計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)()特定計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)制定逆向調(diào)強(qiáng)計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)修訂逆向調(diào)強(qiáng)計算機(jī)治療計劃系統(tǒng)簡易定位專用線機(jī)模擬定位專用線機(jī)復(fù)雜模擬定位專用線機(jī)修改定位、定位驗證深部線照射鈷外照射(固定照射)鈷外照射(特殊照射)直線加速器放療(固定照射)直線加速器放療(特殊照射)直線加速器適型治療刀治療伽瑪?shù)吨委?次)伽瑪?shù)吨委?靶點)不規(guī)則野大面積照射半身照射全身鈷照射全身線照射全身電子線照射術(shù)中放療適型調(diào)強(qiáng)放射治療()快中子外照射淺表部位后裝治療腔內(nèi)后裝放療組織間插置放療放射粒子植入術(shù)手術(shù)置管放療皮膚貼敷后裝放療血管內(nèi)后裝放療快中子后裝治療（中子刀）合金模具設(shè)計及制作填充模具設(shè)計及制作補(bǔ)償物設(shè)計及制作面模設(shè)計及制作體模設(shè)計及制作體架二、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥品操作規(guī)范（一）操作流程.首次辦理門診器官移植術(shù)后服用抗排斥藥品需提供以下資料:（）西安市城鎮(zhèn)職工社（醫(yī)）保卡或《居民醫(yī)保證》。（）西安市城鎮(zhèn)職工或居民門診腎移植術(shù)后用抗排斥藥登記卡兩張，近期免冠寸照片。
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