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事故調(diào)查報(bào)告一-展示頁(yè)

2024-10-25 05:40本頁(yè)面
  

【正文】 退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小”的不良記錄;此次飛行在復(fù)雜氣象條件下判斷高度不準(zhǔn),盲目蠻干勉強(qiáng)落地,發(fā)生重著陸后又進(jìn)行錯(cuò)誤處置,導(dǎo)致發(fā)生重大事故,說(shuō)明其技術(shù)素質(zhì)是不能勝任機(jī)長(zhǎng)的。由于培訓(xùn)和技術(shù)管理把關(guān)不嚴(yán),部分機(jī)長(zhǎng)素質(zhì)低。深圳公司在安全管理、技術(shù)管理、隊(duì)伍建設(shè)等方面都存在馭下不嚴(yán)的問(wèn)題。南航深圳公司對(duì)飛行隊(duì)伍要求不嚴(yán),思想政治工作薄弱,飛行人員受到拜金主義、享樂(lè)主義的侵蝕,思想、作風(fēng)和紀(jì)律方面存在問(wèn)題比較突出。在降落過(guò)程中機(jī)組配合不好,未能協(xié)助機(jī)長(zhǎng)對(duì)處置特殊情況發(fā)揮有效作用。2925號(hào)飛機(jī)機(jī)組本次飛行在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨,看不清道面,沒(méi)有按總局“八該一反對(duì)”和公司“禁止在大雨中落地”的規(guī)定果斷復(fù)飛,而是盲目蠻干,勉強(qiáng)著陸。領(lǐng)導(dǎo)民主作風(fēng)較差,在公司發(fā)展上頭腦不清醒,聽(tīng)不進(jìn)不同意見(jiàn),對(duì)“安全與發(fā)展”、“安全與規(guī)?!钡年P(guān)系上處理不當(dāng),管理工作跟不上,整體管理和技術(shù)水平下降。自1991年1月以來(lái),南航先后發(fā)生飛行事故6起(其中運(yùn)輸、通用航空各3起),飛機(jī)報(bào)廢5架、嚴(yán)重受損1架,其中1995年安全形勢(shì)較好,獲得總局安全獎(jiǎng)。“5復(fù)飛后,由于飛機(jī)已經(jīng)嚴(yán)重受損,部分操縱系統(tǒng)失靈,機(jī)組控制不了飛機(jī)著陸姿態(tài),以致飛機(jī)第二次落地時(shí),大速度帶下俯角觸地,造成飛機(jī)解體失事。機(jī)組中2名遇難者和1名重傷員的善后事宜也得到了妥善處理。28名受傷旅客中已有22名康復(fù)出院。在有關(guān)單位、部門(mén)的大力支持下,事故善后處理工作進(jìn)展較為順利。廣東省、深圳市和民航總局及中南局、南航等單位領(lǐng)導(dǎo)同志均到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織指揮救援和善后處理工作。事故發(fā)生后,駐機(jī)場(chǎng)各相關(guān)單位和駐深軍、警部門(mén)也派人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援,飛機(jī)火焰被及時(shí)撲滅,受傷人員被及時(shí)救出送往醫(yī)院搶救。機(jī)組做了由北向南反向落地,21:28大速度帶下俯角觸地,隨即解體起火失事。飛機(jī)第一次降落,由南向北落地,接地三次跳躍后復(fù)飛?,F(xiàn)報(bào)告如下:事故發(fā)生和善后處理情況5月8日,南航深圳公司B737300型B2925號(hào)飛機(jī)執(zhí)行重慶深圳3456次航班任務(wù),飛機(jī)于19:45在重慶起飛,航路飛行正常,于21:17與深圳塔臺(tái)建立聯(lián)系。第一篇:事故調(diào)查報(bào)告一(一)背景:1997年5月8日,中國(guó)南方航空(集團(tuán))公司深圳公司波音737—300型B2925號(hào)飛機(jī),在深圳機(jī)場(chǎng)著陸過(guò)程中,發(fā)生重大飛行事故。我局根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示和國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議精神,認(rèn)真組織事故調(diào)查和善后處理,開(kāi)展全行業(yè)安全大檢查,進(jìn)行深刻反思,吸取事故教訓(xùn),采取措施加強(qiáng)安全工作。當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)降大雨,能見(jiàn)度1500米。過(guò)5分鐘后,機(jī)組報(bào)告有緊急情況請(qǐng)求其它飛機(jī)避讓?zhuān)_(tái)立即發(fā)出了通知。機(jī)上旅客65人,其中死亡33人,重傷8人,輕傷20人;空勤組9人,其中死亡2人,重傷1人,輕傷6人。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察后,連夜予以清理,機(jī)場(chǎng)次晨恢復(fù)開(kāi)放。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn),民航總局派出調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查,勞動(dòng)部、公安部、監(jiān)察部、最高人民檢察院等部門(mén)也派人參加事故調(diào)查和檢查。按遇難旅客親屬意愿,21名泰籍旅客遺體由南航派波音777包機(jī)于5月16日送回泰國(guó),1名香港、11名境內(nèi)遇難旅客遺體至5月22日全部在深圳火化。目前已與24名遇難旅客親屬和21名受傷旅客簽訂了理賠具結(jié)書(shū),其余理賠手續(xù)正在協(xié)商辦理。事故調(diào)查結(jié)論和主要原因經(jīng)總局事故調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察,對(duì)飛行數(shù)據(jù)記錄器進(jìn)行譯碼分析,走訪目擊者和生還的機(jī)組成員及旅客等,查明了事故原因和責(zé)任,結(jié)論是:飛機(jī)在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨,機(jī)組在看不清道面的情況下,違反規(guī)定,盲目下降;由于判斷高度不準(zhǔn),致使飛機(jī)沒(méi)有保持正確的接地姿態(tài),造成重著陸跳躍,加之機(jī)長(zhǎng)處置錯(cuò)誤,是造成這次重大事故的直接原因。這是一起人為原因造成的重大責(zé)任事故。8”重大飛行事故暴露了南航組織領(lǐng)導(dǎo)及飛行人員組織紀(jì)律、作風(fēng)、技術(shù)素質(zhì)等方面存在問(wèn)題,其主要原因:一是“安全第一”思想不牢,組織領(lǐng)導(dǎo)不力。但去年和今年一季度安全形勢(shì)不好,總局曾反復(fù)提醒、明確批示,公司領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有真正引以為戒,存在盲目樂(lè)觀和驕傲自滿(mǎn)情緒,看不到存在問(wèn)題嚴(yán)重性。二是部分飛行人員作風(fēng)渙散,違章違紀(jì)。該機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù),飛行準(zhǔn)備不認(rèn)真,沒(méi)有針對(duì)復(fù)雜的天氣制訂具體的飛行方案。這些都說(shuō)明機(jī)組嚴(yán)重違章操作,飛行作風(fēng)渙散。三是馭下不嚴(yán),管理松懈。部分飛行人員“驕嬌”二氣比較嚴(yán)重,炒股票成風(fēng)?!埃倒緦?duì)飛行人員放單飛和轉(zhuǎn)升技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在送人情、遷就照顧現(xiàn)象,部分飛行人員的實(shí)際水平與所要求達(dá)到的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。領(lǐng)導(dǎo)干部抓安全滿(mǎn)足于該說(shuō)的說(shuō)了,該講的講了,流于形式,不重實(shí)效。從“5而且,當(dāng)天下午,深圳航管站氣象臺(tái)多次發(fā)出復(fù)雜氣象和危險(xiǎn)天氣警報(bào),但深圳公司領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視,沒(méi)有采取有效措施。8”重大飛行事故,對(duì)人民生命財(cái)產(chǎn)造成了無(wú)可挽回的損失,在國(guó)內(nèi)外造成了嚴(yán)重的影響,我們感到十分痛心。,在一定程度上滋長(zhǎng)了松懈麻痹思想和自滿(mǎn)情緒。在這種情況下,有的單位、有的領(lǐng)導(dǎo)不能很好地貫徹中央領(lǐng)導(dǎo)提出的居安思危、防微杜漸的要求,抓安全時(shí)緊時(shí)松、時(shí)寬時(shí)嚴(yán)。有的甚至覺(jué)得安全是相對(duì)的,不安全是絕對(duì)的,沒(méi)有擺正安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系,當(dāng)安全與效益、發(fā)展等發(fā)生矛盾時(shí),缺乏“安全第一”的堅(jiān)定態(tài)度。,抓安全的力量有所削弱,精力有所分散。有的單位領(lǐng)導(dǎo)相當(dāng)多的精力放在應(yīng)酬、出國(guó)上,外出時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多。事實(shí)再次告誡我們,領(lǐng)導(dǎo)上稍一松懈,安全形勢(shì)就會(huì)出現(xiàn)反復(fù)。民航過(guò)去吃過(guò)管理不嚴(yán)的虧,造成了工作的極大被動(dòng)。近幾年民航各項(xiàng)工作取得的成績(jī),正是從嚴(yán)要求的結(jié)果。通過(guò)這次事故,我們要在血的教訓(xùn)中警醒,在各個(gè)環(huán)節(jié)把嚴(yán)格管理貫穿到工作的全過(guò)程。總局過(guò)去對(duì)南航所發(fā)生的飛行事故處理偏輕,沒(méi)有嚴(yán)肅追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)“5第二篇:事故調(diào)查報(bào)告鎮(zhèn)運(yùn)字〔2018〕105號(hào) 簽發(fā)人:XXXXXXXX有限公司XXXX一般道路交通事故調(diào)查報(bào)告一、基本情況(一)
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