【正文】 第一篇：事故調(diào)查報(bào)告一(一)背景：１９９７年５月８日，中國南方航空（集團(tuán)）公司深圳公司波音７３７—３００型Ｂ２９２５號(hào)飛機(jī)，在深圳機(jī)場(chǎng)著陸過程中，發(fā)生重大飛行事故。我局根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示和國務(wù)院安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議精神，認(rèn)真組織事故調(diào)查和善后處理，開展全行業(yè)安全大檢查，進(jìn)行深刻反思，吸取事故教訓(xùn)，采取措施加強(qiáng)安全工作?，F(xiàn)報(bào)告如下：事故發(fā)生和善后處理情況５月８日，南航深圳公司Ｂ７３７3００型Ｂ２９２５號(hào)飛機(jī)執(zhí)行重慶深圳３４５６次航班任務(wù)，飛機(jī)于１９：４５在重慶起飛，航路飛行正常，于２１：１７與深圳塔臺(tái)建立聯(lián)系。當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)降大雨，能見度１５００米。飛機(jī)第一次降落，由南向北落地，接地三次跳躍后復(fù)飛。過５分鐘后，機(jī)組報(bào)告有緊急情況請(qǐng)求其它飛機(jī)避讓，塔臺(tái)立即發(fā)出了通知。機(jī)組做了由北向南反向落地，２１：２８大速度帶下俯角觸地，隨即解體起火失事。機(jī)上旅客６５人，其中死亡３３人，重傷８人，輕傷２０人；空勤組９人，其中死亡２人，重傷１人，輕傷６人。事故發(fā)生后，駐機(jī)場(chǎng)各相關(guān)單位和駐深軍、警部門也派人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援，飛機(jī)火焰被及時(shí)撲滅，受傷人員被及時(shí)救出送往醫(yī)院搶救。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察后，連夜予以清理，機(jī)場(chǎng)次晨恢復(fù)開放。廣東省、深圳市和民航總局及中南局、南航等單位領(lǐng)導(dǎo)同志均到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織指揮救援和善后處理工作。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，民航總局派出調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查，勞動(dòng)部、公安部、監(jiān)察部、最高人民檢察院等部門也派人參加事故調(diào)查和檢查。在有關(guān)單位、部門的大力支持下，事故善后處理工作進(jìn)展較為順利。按遇難旅客親屬意愿，２１名泰籍旅客遺體由南航派波音７７７包機(jī)于５月１６日送回泰國，１名香港、１１名境內(nèi)遇難旅客遺體至５月２２日全部在深圳火化。２８名受傷旅客中已有２２名康復(fù)出院。目前已與２４名遇難旅客親屬和２１名受傷旅客簽訂了理賠具結(jié)書，其余理賠手續(xù)正在協(xié)商辦理。機(jī)組中２名遇難者和１名重傷員的善后事宜也得到了妥善處理。事故調(diào)查結(jié)論和主要原因經(jīng)總局事故調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，對(duì)飛行數(shù)據(jù)記錄器進(jìn)行譯碼分析，走訪目擊者和生還的機(jī)組成員及旅客等，查明了事故原因和責(zé)任，結(jié)論是：飛機(jī)在最后進(jìn)近過程中遇到大雨，機(jī)組在看不清道面的情況下，違反規(guī)定，盲目下降；由于判斷高度不準(zhǔn)，致使飛機(jī)沒有保持正確的接地姿態(tài)，造成重著陸跳躍，加之機(jī)長處置錯(cuò)誤，是造成這次重大事故的直接原因。復(fù)飛后，由于飛機(jī)已經(jīng)嚴(yán)重受損，部分操縱系統(tǒng)失靈，機(jī)組控制不了飛機(jī)著陸姿態(tài)，以致飛機(jī)第二次落地時(shí)，大速度帶下俯角觸地，造成飛機(jī)解體失事。這是一起人為原因造成的重大責(zé)任事故?！埃担浮敝卮箫w行事故暴露了南航組織領(lǐng)導(dǎo)及飛行人員組織紀(jì)律、作風(fēng)、技術(shù)素質(zhì)等方面存在問題，其主要原因：一是“安全第一”思想不牢，組織領(lǐng)導(dǎo)不力。自１９９１年１月以來，南航先后發(fā)生飛行事故６起（其中運(yùn)輸、通用航空各３起），飛機(jī)報(bào)廢５架、嚴(yán)重受損１架，其中１９９５年安全形勢(shì)較好，獲得總局安全獎(jiǎng)。但去年和今年一季度安全形勢(shì)不好，總局曾反復(fù)提醒、明確批示，公司領(lǐng)導(dǎo)沒有真正引以為戒，存在盲目樂觀和驕傲自滿情緒，看不到存在問題嚴(yán)重性。領(lǐng)導(dǎo)民主作風(fēng)較差，在公司發(fā)展上頭腦不清醒，聽不進(jìn)不同意見，對(duì)“安全與發(fā)展”、“安全與規(guī)?！钡年P(guān)系上處理不當(dāng)，管理工作跟不上，整體管理和技術(shù)水平下降。二是部分飛行人員作風(fēng)渙散，違章違紀(jì)。２９２５號(hào)飛機(jī)機(jī)組本次飛行在最后進(jìn)近過程中遇到大雨，看不清道面，沒有按總局“八該一反對(duì)”和公司“禁止在大雨中落地”的規(guī)定果斷復(fù)飛，而是盲目蠻干，勉強(qiáng)著陸。該機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù)，飛行準(zhǔn)備不認(rèn)真，沒有針對(duì)復(fù)雜的天氣制訂具體的飛行方案。在降落過程中機(jī)組配合不好，未能協(xié)助機(jī)長對(duì)處置特殊情況發(fā)揮有效作用。這些都說明機(jī)組嚴(yán)重違章操作，飛行作風(fēng)渙散。南航深圳公司對(duì)飛行隊(duì)伍要求不嚴(yán)，思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕，思想、作風(fēng)和紀(jì)律方面存在問題比較突出。三是馭下不嚴(yán)，管理松懈。深圳公司在安全管理、技術(shù)管理、隊(duì)伍建設(shè)等方面都存在馭下不嚴(yán)的問題。部分飛行人員“驕嬌”二氣比較嚴(yán)重，炒股票成風(fēng)。由于培訓(xùn)和技術(shù)管理把關(guān)不嚴(yán)，部分機(jī)長素質(zhì)低。“５８”事故的兩名駕駛員分別是從報(bào)務(wù)員和機(jī)械員改駕駛員的，技術(shù)水平差；經(jīng)查閱飛行技術(shù)檔案，發(fā)現(xiàn)責(zé)任機(jī)長的技術(shù)檢查記錄中有３次“退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小”的不良記錄；此次飛行在復(fù)雜氣象條件下判斷高度不準(zhǔn)，盲目蠻干勉強(qiáng)落地，發(fā)生重著陸后又進(jìn)行錯(cuò)誤處置，導(dǎo)致發(fā)生重大事故，說明其技術(shù)素質(zhì)是不能勝任機(jī)長的。公司對(duì)飛行人員放單飛和轉(zhuǎn)升技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在送人情、遷就照顧現(xiàn)象，部分飛行人員的實(shí)際水平與所要求達(dá)到的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。四是安全措施不落實(shí)，領(lǐng)導(dǎo)干部失職瀆職。領(lǐng)導(dǎo)干部抓安全滿足于該說的說了，該講的講了，流于形式，不重實(shí)效。在對(duì)運(yùn)輸生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)上麻痹大意，放棄責(zé)任，安全措施不落實(shí)。從“５８”飛行事故看，機(jī)組整體力量弱，不能勝任夜間復(fù)雜氣象條件下飛行任務(wù)，且兩名駕駛員單飛時(shí)間短（左座駕駛員單飛行２２小時(shí)，右座８８小時(shí)），這種機(jī)組搭配是領(lǐng)導(dǎo)的嚴(yán)重失職。而且，當(dāng)天下午，深圳航管站氣象臺(tái)多次發(fā)出復(fù)雜氣象和危險(xiǎn)天氣警報(bào)，但深圳公司領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視，沒有采取有效措施。應(yīng)該吸取的深刻教訓(xùn)在香港即將回歸和下半年要召開黨的十五大之際，發(fā)生“５８”重大飛行事故，對(duì)人民生命財(cái)產(chǎn)造成了無可挽回的損失，在國內(nèi)外造成了嚴(yán)重的影響，我們感到十分痛心。事故發(fā)生在南航，總局從領(lǐng)導(dǎo)和管理上負(fù)有責(zé)任，全局都要從這次事故中吸取深刻教訓(xùn)。，在一定程度上滋長了松懈麻痹思想和自滿情緒。近幾年，經(jīng)過民航上下的共同努力，安全工作取得了成績。在這種情況下，有的單位、有的領(lǐng)導(dǎo)不能很好地貫徹中央領(lǐng)導(dǎo)提出的居安思危、防微杜漸的要求，抓安全時(shí)緊時(shí)松、時(shí)寬時(shí)嚴(yán)。有的單位近一個(gè)時(shí)期來忽視了思想政治工作，職工思想問題和埋怨情緒較多。有的甚至覺得安全是相對(duì)的，不安全是絕對(duì)的