【正文】 月30日前。要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時上報醫(yī)院對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫明具體藥名。責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。整改期限：2016年12月31日前。（三)、藥事方面：新院建設(shè)計(jì)劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。整改期限：2016年12月31日前。（二）、專科建設(shè)方面：一、搬遷新院時，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計(jì)、布局。責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來，成為**的新地標(biāo)。責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。三、整改措施及整改成效（一）、管理方面：從2016年6月起，醫(yī)院財務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實(shí)行績效及成本核算。西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題人員梯隊(duì)不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級職稱。清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。傳染病科室漏報嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報率較高。（七）、感控組存在問題：成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核?？剖裔t(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為LIS默認(rèn)設(shè)臵，24小時審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對臨床合理用藥不能提供支持。（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問題：實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級的職責(zé)。（四）、護(hù)理組存在問題：中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容。抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。（三)、藥事組存在問題：中藥房和中成藥面積狹小，沒有達(dá)標(biāo)。（二）、?？平M存在問題：場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。一、整改目標(biāo)通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。第一篇：中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作整改方案**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作整改實(shí)施方案2016年5月6日7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進(jìn)行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。二、存在問題（一）、管理組存在問題：醫(yī)院實(shí)行了績效管理，但沒有實(shí)行成本管理。醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度和程序不完善。責(zé)任護(hù)士對科室常見病種的健康教育未分時段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出?？剖易o(hù)理人員對科室本年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握。實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。室間質(zhì)控項(xiàng)目沒做全，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。（六）、影像組存在問題：機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。疑難病例討論深度不夠?？剖矣性敿?xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求。繼續(xù)教育做得不夠。診室、治療室場地狹小。責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務(wù)科主任。調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實(shí)到位。整改期限：2016年6月30日前。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。整改期限：2016年12月31日前。責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5財務(wù)科主任。二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進(jìn)來。我科每年派23人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)我院中醫(yī)重點(diǎn)?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。整改期限：2016年6月30日前。責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。對煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚，并按照專家建議近期將對該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。整改期限：2016年6月30日前。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進(jìn)行處罰。整改期限：2016年6月30日前。責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí)。責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實(shí)到位。整改期限：2016年6月30日前。責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長。護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況，對不能及時進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理。護(hù)理部及時修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)整改措施，對科室各種工作計(jì)劃、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí)，針對患者實(shí)際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。加強(qiáng)對中醫(yī)特色護(hù)理評價工作的督查，嚴(yán)格落實(shí)考核、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：針對實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。整改期限：2016年12月31日前。責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。對于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo)。整改期限：2016年6月30日前。血液細(xì)胞計(jì)數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項(xiàng)目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。整改期限：立即整改。