【正文】 用（無劑量）。2輸液治療單無滴數(shù)。2治療單3組液體，簽字只有2組液體后拔針。1執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑如（醫(yī)囑開胃復(fù)安入壺等）。1醫(yī)囑臨時(shí)續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。1泄漏患者隱私。1護(hù)患交流障礙，知情告知不足（檢查前后告知）。1侵襲性操作時(shí)違反規(guī)定程序和步驟。設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時(shí)：包括急救時(shí)不會(huì)操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等。使用過期藥物。給藥對象識(shí)別錯(cuò)誤（輸或換錯(cuò)液）。跌倒：下肢術(shù)后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。常見不良事件：墜床： 一側(cè)有床擋，患者翻身時(shí)從另一側(cè)墜床。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。對醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。處理意見：扣除績效工資50元，并進(jìn)行思想工作教育。就此事患兒家屬對護(hù)士XXX的態(tài)度產(chǎn)生不滿，開口喊罵護(hù)士XXX，繼而家屬與護(hù)士XXX發(fā)生爭吵。第一篇：護(hù)理不良事件報(bào)告護(hù)理不良事件報(bào)告范文事件經(jīng)過： 2015年12月29日，晚上20:20（星期二），護(hù)士XXX接待一名發(fā)熱39℃的患兒，在給該名患兒調(diào)劑配發(fā)藥品時(shí)，患兒家屬要求先執(zhí)行肌肉注射，護(hù)士XXX以“護(hù)士還沒有來”拒絕了患兒家屬要求，幾分鐘后護(hù)士XXX配發(fā)完藥品，才給患兒執(zhí)行肌肉注射。注射完畢后患兒家屬對配發(fā)藥品中的“醫(yī)用退熱貼”使用方法不明確，再次問護(hù)士XXX該“退熱貼”的使用方法，護(hù)士XXX卻要求患兒家屬去問醫(yī)生。原因：工作缺乏主動(dòng)性、積極性，服務(wù)態(tài)度欠佳，說話語氣生硬，對待患者提出疑問的態(tài)度冷淡、強(qiáng)硬、不耐煩，缺乏以病人為中心的服務(wù)意識(shí)，忽視患者的權(quán)利；工作責(zé)任心不強(qiáng)。第二篇：護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。第三篇：護(hù)理不良事件匯總護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。燙傷：患者喝水、理療時(shí)被燙傷。自殺： 醫(yī)生給患者拆線時(shí)，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務(wù)人員離開病房后又跳窗戶自殺。給藥劑量或方式錯(cuò)誤（化療藥十倍劑量）、鎮(zhèn)靜藥服藥到口（避免藥品囤積）。管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤（胃腸營養(yǎng)液）。遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)（給藥時(shí)間拖后或提前超過2小時(shí)者)。1損失或丟失重要標(biāo)本。1護(hù)理記錄缺陷（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、與醫(yī)療記錄不一致）。1搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯(cuò)誤。1藥品，需要加入四支，結(jié)果掰開了八支藥。配液后無簽名、日期、時(shí)間。2頭孢類藥品無皮試陰性或“繼用”字樣。2無上級醫(yī)師簽字。2交接班清點(diǎn)物品，只簽字，不清點(diǎn)。2治療單開vitB6入壺，輸液袋上vitB6入液。2患者站立輸液。3膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時(shí)未打開。3開據(jù)醫(yī)囑入壺，執(zhí)行時(shí)入液。3字跡不清，造成治療單位置放錯(cuò)。3治療單涂改含糊不清，劑量有誤。4住院患者病歷記錄