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護理不良事件定期分析報告-展示頁

2024-10-15 10:45本頁面
  

【正文】 獨值班,對實習生帶教不嚴,違反規(guī)定放手放眼,易導致不良事件的發(fā)生。護士長現(xiàn)場督導力度不大,如:高?;颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?,入院評估是否準確,病情變化時是否及時評估,護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等,所以護士長應經常提醒,警鐘長鳴。在一般工作時段發(fā)生的不良事件多余夜班時段,說明護士長及責任組長現(xiàn)場督查力度不大,對一些常犯的小錯誤重視度不夠,部分護士自律性不強,依賴家屬完成護理工作,比如:口腔護理、會陰護理、鼻飼等。據工作年限分布情況看,工作25的護士發(fā)生不良事件占73%,比較高于高年資護士。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,如進行治療時未嚴格做到“三查七對”,核對患者方式不正確,導致用藥錯誤或者標本采集錯誤。如:不按時巡視病房,護理措施不到位等。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。第一篇:護理不良事件定期分析報告xxx年護理不良事件成因分析報告 xxxx年護理不良事件匯總 表1護理不良事件成因匯總 事件類型例數(shù)比率跌倒/墜床%用藥錯誤%導管脫出%輸液反應%標本采集錯誤 %針刺傷%Xx xx xxxx xx xx合計100%表護理不良事件分級構成護理不良事件級別所占例數(shù)構成比(%)Ⅰ級事件(警告事件)Ⅱ級事件(不良后果事件)Ⅲ級事件(未造成后果事件)Ⅳ級事件(隱患事件)合計% % %20%100%表3 發(fā)生護理不良事件科室分配構成比 責任部門所占例數(shù)構成比(%)心血管內科% 腦系科% 老年病科% 兒科% 肝膽外科% 產科% 關節(jié)外科% 供應室% 傳染科%合計100%二、發(fā)生不良事件的主要原因安全意識欠缺:因宣教不到位,或防范意識不強,防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間,病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。不嚴格執(zhí)行護理分級制度:沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視,沒有認真落實病人交接班制度,健康教育沒有告知清楚,對有可能發(fā)生的不良后果無預見性。查對制度落實不到位:因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。醫(yī)囑班班查對不認真,沒有及時發(fā)現(xiàn)問題,存在安全隱患。由于低年資護士較多,工作經驗不足,對一些??浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固,工作流程不熟悉掌握,對風險認識不足,隨意性較大,對有些藥物在不同
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