護(hù)理不良事件定期分析報(bào)告(完整版)
【正文】 析報(bào)告xxx年護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告 xxxx年護(hù)理不良事件匯總 表1護(hù)理不良事件成因匯總 事件類(lèi)型例數(shù)比率跌倒/墜床%用藥錯(cuò)誤%導(dǎo)管脫出%輸液反應(yīng)%標(biāo)本采集錯(cuò)誤 %針刺傷%Xx xx xxxx xx xx合計(jì)100%表護(hù)理不良事件分級(jí)構(gòu)成護(hù)理不良事件級(jí)別所占例數(shù)構(gòu)成比（%）Ⅰ級(jí)事件（警告事件）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）合計(jì)% % %20%100%表3 發(fā)生護(hù)理不良事件科室分配構(gòu)成比 責(zé)任部門(mén)所占例數(shù)構(gòu)成比（%）心血管內(nèi)科% 腦系科% 老年病科% 兒科% 肝膽外科% 產(chǎn)科% 關(guān)節(jié)外科% 供應(yīng)室% 傳染科%合計(jì)100%二、發(fā)生不良事件的主要原因安全意識(shí)欠缺：因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。據(jù)工作年限分布情況看，工作25的護(hù)士發(fā)生不良事件占73%，比較高于高年資護(hù)士。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹(shù)立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。護(hù)士長(zhǎng)科學(xué)合理排班，與護(hù)士進(jìn)行有效的心理溝通，減輕緊張和焦慮，以積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)做好護(hù)理工作，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，每日5查房制度落實(shí)到實(shí)處，不斷提高安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理能力。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。這次護(hù)理不良事件分析會(huì)總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，吸取了教訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士長(zhǎng)們的護(hù)理安全防范意識(shí)，為確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量打下了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。五、不良事件的預(yù)防措施認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤01234567查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生6件。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二
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