護(hù)理不良事件分享討論(完整版)
【正文】 錄：傅國紅參加 人員事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。4護(hù)士對患者的評估能力不足和溝通不良。但因日常生活能自理，能自己行走。護(hù)士于巡視病房結(jié)束，病人自行去洗手間，下床后在病房內(nèi)因雙下肢錯(cuò)步，不慎跌倒，隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護(hù)士。案例：病人血標(biāo)本錯(cuò)誤事件分享事件經(jīng)過： 26床病人林某某，49歲，診斷：左第四指骨中節(jié)骨折。抽血前應(yīng)認(rèn)真核對每條試管上的信息。囑勿自行單獨(dú)下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強(qiáng)巡視，繼續(xù)觀察病情變化。要讓病人了解自己實(shí)際能力，及時(shí)尋求幫助。6加強(qiáng)護(hù)理安全教育，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析，做到警鐘長鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。討論：呂英霞：當(dāng)時(shí)照射神燈時(shí)，沒有固定好神燈與臀部的距離，把任務(wù)交給實(shí)習(xí)生之前沒有很好的指導(dǎo)以及說明注意事項(xiàng)。請徐英副主任介紹第二季度護(hù)理不良事件情況。案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，于6月12日16時(shí)進(jìn)行交接時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管接錯(cuò)。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。常見不良事件：墜床： 一側(cè)有床擋，患者翻身時(shí)從另一側(cè)墜床。設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時(shí)：包括急救時(shí)不會(huì)操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等。1醫(yī)囑臨時(shí)續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。2外帶，NS250ml，頭孢唑釫Bid，繼用（無劑量）。3醫(yī)囑開腺苷鈷銨1ml肌肉注射（實(shí)際1mg），連續(xù)注射。3靜脈留置針輸液前未鹽水沖管。如：插線板（有登記，無實(shí)物）。1執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑如（醫(yī)囑開胃復(fù)安入壺等）。1侵襲性操作時(shí)違反規(guī)定程序和步驟。跌倒：下肢術(shù)后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。整改措施：護(hù)士長進(jìn)行?？浦R(shí)的培訓(xùn)；嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，并有記錄說明；
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