【正文】 輕度受傷者。因責任心不強或護理不周，造成Ⅱ度壓瘡、Ⅱ度燙（燒）％以下者。各種注射，由于消毒不嚴或部位選擇不當，引起局部感染或因誤傷神經引起神經短期麻痹，經采取措施未產生不良后果者。3靜脈輸液或注射刺激性及濃度較大的藥品，漏于皮下、％以下者。三、嚴重差錯錯用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成嚴重不良后果者。錯做或漏做各種臨床處置者。1已滅菌器械使用時發(fā)現有污物或血漬者。1喂奶時錯抱嬰兒，或護理不周發(fā)生嬰兒臀部輕度糜爛者。產婦產后會陰撕裂、縫合不細致所致傷口出血者。因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生搶救器材失靈，未造成不良后果者。錯發(fā)、漏發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致使病人檢查、診斷、治療延誤3天以上者采取體液標本時，由于采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑或采集量不夠而重新采取者。二、一般護理差錯：錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者將激素、抗生素、特效藥、時間藥投藥時間提前或推后2小時者。：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現，未造成后果。：時間延誤，但沒影響檢驗結果。一、護理缺點：錯發(fā)，但能及時發(fā)現，未造成后果。一般差錯：由于護士的原因給病人增加了一般性短暫、輕微的痛苦，雖沒加重病情，有一定影響者。：凡在治療和護理工作中，粗心大意，違反制，或，增加病人痛苦，對 ，謂之差錯。護理部定期組織有關人員分析差錯事故發(fā)生的原因，制定和修改防范措施?？剖以?周內組織護理人員分析討論差錯產生原因并提出處理意見和改進措施。封存有關物品：輸液器、注射器、殘存藥液、藥物等容器，并及時送檢。護理不良事件的處理程序和上報途徑保護患者：密切觀察病情，立即通知醫(yī)生，及時糾正錯誤，盡可能將錯誤的危害降到最小。十、護理部應定期組織護士長分析、討論，防止護理缺陷的發(fā)生，并提出防范措施，不斷改進護理質量管理工作。八、醫(yī)院調查護理缺陷、差錯事故時，有關科室及當事人必須如實匯報事實經過，不得隱瞞真相，否則應負相應責任。七、處理護理缺陷，必須堅持做到“四不放過”的原則，即：問題沒有查清不放過；當事人沒有接受教訓不放過；整改措施未落實不放過；處理無結果不放過。凡隱瞞不報者，應追究本人及有關科室的責任，并承擔一些后果。二、發(fā)生護理不良事件后，應本著患者“安全第一”的原則，迅速采取補救措施，避免對患者健康損害或將損害降到最低程度。2供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出；發(fā)錯器材包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。1不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生重要變化沒有及時發(fā)現和處理者。1搬運病人致引流管脫離，經緊急采取措施未發(fā)生不良后果者。1術前準備不充分，致使手術停頓時間達30分鐘以上者；為尋找器械、敷料，致延誤關腹、關胸、關顱時間達20分鐘以上者（體外找到為護士差錯，體內找到為醫(yī)師差錯）；手術時體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙，短期內能恢復者?；脽羝?71產后紗布或異物遺留陰道內，發(fā)生感染者。1產婦出院時報錯嬰兒，經及時發(fā)現換回者。錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢標本（腦脊液、胸水、腹水、導尿液、活檢組織）影響檢查結果者。外用藥物使用不當或錯配濃度，引起Ⅱ度以下灼傷，％以下者。輸錯血未造成不良后果者，輸血時污染血液或因加入藥物發(fā)生溶血、凝血或輸血瓶內調入異物影響治療搶救，造成浪費者。輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質、過期液體，未造成嚴重后果者。易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定做過敏試驗即投藥，未產生嚴重后果者。1未構成嚴重差錯的其他護理方面的失誤。1漏做皮試或觀察結果，需再做者。1消毒器械過期，發(fā)給使用單位者。產婦產后紗布遺留陰道內，24小時內發(fā)現取出，未發(fā)生不良后果者。一般情況下發(fā)生不消毒分娩，未發(fā)生不良后果者。術前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術按時進行者。抄錯、抄漏醫(yī)囑（包含整理醫(yī)囑）已執(zhí)行，造成治療錯誤，但未引起不良后果者。未造成一般護理差錯的其他方面的缺點。：Ⅰ度壓瘡。：外漏，面積成藥液浪費，但能及時發(fā)現，未造成后果?；脽羝?嚴重差錯：指護理人員工作上的錯誤而影響病人診斷、治療或增加了病員的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。差錯的等級分類： 護理缺點：對患者不造成影響或對患者有輕微影響而無不良后果者。第一篇：護理不良事件剖析護理不良事件剖析一、護理不良事件定義二、護理不良事件類型三、護理差錯的分類及判定標準 四、護理差錯的等級分類護理缺點一般差錯嚴重差錯五、護理不良事件的處理程序和上報途經護理不良事件定義： 傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外；（2）診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害；（5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴重院內感染；（7）門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。：凡在治療和護理工作中 ，粗心大意，違反制，或，增加病人痛苦，對，謂之差錯。一般差錯：由于護士的原因給病人增加了一般性短暫、輕微的痛苦，雖沒加重病情，有一定影響者。一、護理缺點：錯發(fā)，但能及時發(fā)現，未造成后果。：時間延誤，但沒影響檢驗結果。：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)現，未造成后果。二、一般護理差錯：錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者將激素、抗生素、特效藥、時間藥投藥時間提前或推后2小時者。錯發(fā)、漏發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致使病人檢查、診斷、治療延誤3天以上者采取體液標本時，由于采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑或采集量不夠而重新采取者。因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生搶救器材失靈，未造成不良后果者。產婦產后會陰撕裂、縫合不細致所致傷口出血者。1喂奶時錯抱嬰兒，或護理不周發(fā)生嬰兒臀部輕度糜爛者。1已滅菌器械使用時發(fā)現有污物或血漬者。錯做或漏做各種臨床處置者。三、嚴重差錯錯用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成嚴重不良后果者。3靜脈輸液或注射刺激性及濃度較大的藥品，漏于皮下、％以下者。各種注射，由于消毒不嚴或部位選擇不當，引起局部感染或因誤傷神經引起神經短期麻痹，經采取措施未產生不良后果者。因責任心不強或護理不周，造成Ⅱ度壓瘡、Ⅱ度燙（燒）％以下者。重危病人、全麻術后的病人或無陪伴患兒，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事項），致使病人發(fā)生輕度受傷者。合血標本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果者。1產后陰道破裂未及時發(fā)現處理，或會陰破裂、縫合不徹底引起出血，超過100毫升者。1誤用未滅菌器械物品給病人檢查或治療，無不良后果者。1接錯手術病人或擺錯手術體位、在消毒皮膚時發(fā)現者。1發(fā)錯重病人的治療飲食或禁食病人誤給飲食造成不良后果者。因責任心不強，造成器材損壞銹蝕、藥品過期、失效變質、霉爛，價值在100元以下者。護理不良事件登記報告及管理制度與流程一、各科室建立護理不良事件登記本，每月必須將所發(fā)生的護理缺陷如實填寫，并上報護理部。三、發(fā)生護理缺陷者應立即如實向護士長匯報，并填寫護理缺陷報告表，科室護士長核實后將事件發(fā)生的經過、原因及后果書面上報護理部，重大事件應立即匯報護理部或醫(yī)院相關部門，護理部經核實根據性質酌情于發(fā)生缺陷12天內向相關院領導匯報，不得隱瞞。四、立即將與嚴重護理缺陷的有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉移等方式來改變其原來面貌，并保留病人的標本，以備鑒定研究之用，有意違反規(guī)定者要追究行政責任，、發(fā)生護理缺陷后，應由當事人寫出事實經過、原因及結果，再由科護士長或組長調查核實后，寫出護理缺陷分析報告及處理意見，并做好相應登記；III類護理缺陷1周內上報護理部；II類護理缺陷應立即報告護理部，并于3天內提交書面材料（含當事人所寫材料）六、指使陪伴、護工、衛(wèi)生員等進行職責范圍外的技術操作而發(fā)生的缺陷、差錯事故，由指使人負責。達到引以為戒，警戒護理缺陷的再次發(fā)生。九、科室質控員應認真做好護理缺陷（不良事件）登記，記錄護理缺陷發(fā)生全過程及安全隱患等，同時起到警示作用。十一、建立無懲罰護理不良事件上報制度，對未造成醫(yī)院損失和未給患者帶來任何傷害并及時發(fā)現糾正的護理不良事件，主動上報護理部者，將不對其進行處罰，只對本次事件進行原因分析，杜絕類似事件再次發(fā)生。逐級上報：在24小時內逐級上報；護理事故和嚴重差錯應立即報告。登記填寫《護理差錯事故登記表》。處理：根據差錯的嚴重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經濟處理、質控減分、停職反省、待崗等處理。護理不良事件剖析一、護理不良事件定義二、護理不良事件類型三、護理差錯的分類及判定標準四、護理差錯的等級分類護理缺點 一般差錯嚴重差錯五、護理不良事件的處理程序和上報途經護理不良事件定義：傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外；（2）診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；（4）因醫(yī)療器械或