【正文】 安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。四．護理相關(guān)安全（不良）事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。（一）對于主動上報不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施（二）對于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。（三）未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)（四）隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程（一）發(fā)生護理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護理措施（二）護士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，已引起每位護理人員的重視。第三篇：護理不良事件護理不良事件護理不良事件是指不符合常規(guī)的護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級（一）警告事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。這次教訓(xùn)是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。給予相應(yīng)的處理。當(dāng)時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。輸血相關(guān)事件：輸血前檢查項目未執(zhí)行、未輸入、配型錯誤、輸錯患者、刺破血袋、記錄錯誤、輸血核對錯誤、患者身份識別錯誤、輸血器頭皮針脫落。第一篇：與護理相關(guān)不良事件與護理相關(guān)的不良事件主要有什么？靜脈治療：靜脈點滴滲漏、留置針拔出、留置針脫落、連接錯誤、三通管脫落、輸液器連接錯誤、輸液器脫落、錯誤泵速、混入空氣、留置針堵塞、輸液反應(yīng)、靜脈炎、其他基礎(chǔ)護理：壓瘡、擠傷、擦傷、失禁性皮炎、皮膚損傷、扭傷、窒息誤吸、誤咽、誤食、燒傷、碰傷、磁療儀器燙傷、行動限制醫(yī)囑未執(zhí)行、其他控制醫(yī)囑未執(zhí)行、約束固定未告知、患者走失、骨折、皮下血腫、患者身份識別錯誤、約束后皮膚破損。標(biāo)本檢查事件：患者識別錯誤、部位識別錯誤、技術(shù)不熟練、有禁忌癥、未采集標(biāo)本、采集標(biāo)本破損、采集標(biāo)本丟失、采集標(biāo)本不合格、采集標(biāo)本時機錯誤、標(biāo)本容器選擇錯誤、標(biāo)本采集順序錯誤、未抗凝、標(biāo)識錯誤。第二篇：護理不良事件護理不良事件個人分析2013929,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規(guī)程辦事，沒認真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準(zhǔn)，好晨會交班。直到白班責(zé)護發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護班商量后，立即上報給護士長。其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。由此事件，自己也深刻反省了自己。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴格執(zhí)行三查八對，其實當(dāng)時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，每個細節(jié)都仔細檢查，嚴防差錯事故的發(fā)生，并且加強自身學(xué)習(xí)，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護理工作者。（二）不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。護士長一周內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統(tǒng)及時上報（三）護理部主任仔細閱讀上報表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。三．管理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元（三）如發(fā)生護理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度對責(zé)任人處以扣罰獎金300500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當(dāng)月津貼及獎金。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 ：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤等事件 ：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯誤 ：檢驗、病理等標(biāo)本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 (不良)事件 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 護士不嚴于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。預(yù)防護理差錯事故措施 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。 加強各種藥品管理