【正文】 年 ICU患者的譫妄伴隨 病死率 升高 (A)。情緒消沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活潑型譫妄比較容易識(shí)別。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺(jué)醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。三、譫妄譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜第三十六 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。Ramsay評(píng)分 第三十四 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜o 分值 描述 定義 o 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 o 掙扎 o 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 o 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 o 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 o 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又 迅即入睡 o 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反響，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)o 1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激 *無(wú)或僅有輕微反響，不能交流及服從指令 o 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5秒鐘 Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 (SedationAgitation Scale, SAS〕第三十二 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜第三十 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)? 防止躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓? 降低腦氧代謝率〔 CMRO2〕、顱內(nèi)壓? 抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用? 通過(guò) γ氨基丁酸受體〔 GABA〕，阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑? 抑制鈣超載? 抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡28第二十八 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。第二十六 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。 所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng) ：? 不明原因躁動(dòng)隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴(yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反響、機(jī)械通氣不同步等。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。 50%以上的 ICU患者可能出現(xiàn)焦慮病癥，其特征包括軀體病癥〔如心慌、出汗〕和緊張感。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜焦慮(+1A)。第二十一 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈應(yīng)用 (IV)阿片類藥物 (opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物 (+1C)。較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為〔運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)〕與生理指標(biāo)〔心率、血壓和呼吸頻率〕變化也可反映疼痛的程度第十九 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。17第十七 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。第十五 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。第十三 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。操作相關(guān)的疼痛也很普遍 (B)。無(wú)論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科 ICU、外科ICU和創(chuàng)傷 ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛 (B)。疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。疼痛2024指南第九 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) ?！?3〕隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：〔 l〕自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。7第七 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。5第五 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。早期重癥醫(yī)學(xué)：過(guò)度鎮(zhèn)靜〔 1950s ～1980s〕? 所有機(jī)械通氣病人? 呼吸機(jī)的落后〔非同步〕? 醫(yī)護(hù)人員的缺乏? 監(jiān)測(cè)手段的缺如? 理念落后? 1960s：弊端初顯發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 —必要性〔無(wú)可奈何〕? 1980s： IT進(jìn)步解決問(wèn)題 —可行性第三 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。從指南到實(shí)踐： ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2024) 鄭州市第二人民醫(yī)院 ICU 邢書成第一 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。匯報(bào)提綱? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的歷史衍變? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的 —主動(dòng) vs被動(dòng)? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇? 趨利避害鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效益的最大化 —監(jiān)測(cè)? 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的趨勢(shì) —主動(dòng)客觀方案滴定? 無(wú)監(jiān)測(cè)勿鎮(zhèn)靜！? 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜第二 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。與麻醉科用藥存在諸多差異? 時(shí)間長(zhǎng)? 深度? 內(nèi)環(huán)境及器官功能4第四 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。ICU病人仍然缺乏適度鎮(zhèn)靜? 鎮(zhèn)靜過(guò)度 %? 鎮(zhèn)靜缺乏 %? 鎮(zhèn)靜恰當(dāng) %第六 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果休息睡眠缺乏 疲勞，定向力障礙，易激惹應(yīng)激反響加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至 MODS 8第八 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) ?！?2〕環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音〔機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等〕，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等?！?4〕對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)憂等。疼痛評(píng)估：主觀意志的作用? 根本仍是主觀指標(biāo)? 仍在尋找客觀指標(biāo)? 主觀意志與感情的作用? 個(gè)人的痛閾變化? 鎮(zhèn)靜不鎮(zhèn)痛等于沒(méi)行動(dòng)第十 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第十一 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛 (B)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛第十二 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第十四 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。疼痛行為列表〔 Behavioral Pain Scale , BPS〕16第十六 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。18第十八 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。一、疼痛和鎮(zhèn)痛第二十 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同 (C)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除 IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁 (gabapentin)或卡馬西平 (carbamazepine)第二十二 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。第二十三 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。在綜合 ICU中， 70%以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反響、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反響、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。第二十四 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。25第二十五 頁(yè) ，共一百一十四 頁(yè) 。躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意