【正文】 /L、明顯的低血糖癥或血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。 ? 運動方式、強度、頻率應(yīng)結(jié)合患者實際情況而定。 運動療法 ? 也是糖尿病的根本治療方法之一。每日不超過 12份標(biāo)準(zhǔn)量〔一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒 350ml，紅酒 150ml或低度白酒 45ml，各約含酒精 15g〕 ? ⑤食鹽 : 食鹽攝入量限制在每天 6g以內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。 第三十九頁，共一百七十四頁。食物中應(yīng)富含膳食纖維。食物中膽固醇攝入量300mg/日。 第三十八頁，共一百七十四頁。 ? 維持合理體重，超重 /肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在 36個月期間體重減輕 5%10%。減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理。 飲食治療 ? 是各種類型糖尿病根底治療的首要措施。女性外陰瘙癢。 ④反復(fù)的感染：例如反復(fù)的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍。 ③糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻走感。 慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn) ①糖尿病視網(wǎng)膜病變 。可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。 第三十五頁，共一百七十四頁。在動物實驗中，胰淀素可導(dǎo)致胰島素抵抗。 胰淀素 ? 在 Ⅱ 型患者的胰腺中發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質(zhì)沉積，此系 37氨基酸多肽稱胰淀素〔 amylin〕。胰小島分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而進(jìn)一步惡化。 II型糖尿病發(fā)病機(jī)理 ? 主要在基因缺陷根底上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙二個環(huán)節(jié)。正常人血糖過高時胰升血糖素受抑制，但糖尿病者那么不受抑制。 第三十二頁，共一百七十四頁。 第三十一頁，共一百七十四頁。 第三十頁，共一百七十四頁。U/ml〔正常值為 5～ 20181。 第二十九頁，共一百七十四頁。 第二十八頁，共一百七十四頁。 糖尿病 第二十七頁，共一百七十四頁。 ? 胰多肽 (PP)： pp細(xì)胞產(chǎn)生，可能主要以旁分泌方式調(diào)節(jié)胰島的功能。 第二十五頁，共一百七十四頁。 ?對心臟、消化器官有調(diào)節(jié)作用。 二、胰高血糖素的生理功能 ?促進(jìn)肝糖原分解，使血糖升高，供給能源于腦等重要器官。 ?胰高血糖素必須保持分子完整性才能發(fā)揮生理作用。 第三節(jié) 胰高血糖素 (Glucagon) 第二十三頁，共一百七十四頁。 3型糖尿病 ? 老年癡呆〔 Alzheimer’s disease ， AD)病人腦中胰島素和胰島素受體的水平較低； ? 過氧化物酶增殖物激活受體 γ (peroxisomeproliferateractivatedreceptor, PPAR γ )預(yù)防幾種器官的神經(jīng)退行性病變 , 并保護(hù)人工誘導(dǎo)的 AD大鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力； ? PPAR γ 已經(jīng)被 FDA 批準(zhǔn)用于 2型糖尿病或成年型糖尿病的治療； ? 因此認(rèn)為 AD是 “3 型糖尿病〞。 腦中，胰島素和胰島素受體對學(xué)習(xí)和記憶很重要。 第二十頁，共一百七十四頁。 ?抑制脂肪的分解：抑制脂肪酶的活性。 第十九頁，共一百七十四頁。 〔 3〕抑制糖異生作用。 〔 1〕促進(jìn)葡萄糖透過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞。 三、胰島素的生理功能 胰島素是調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，維持血糖于正常水平的激素。 第十七頁，共一百七十四頁。 ?血液中胰島素的半衰期較短，僅 5min。成人空腹血漿 insulin的水平： 1μg/ml 。 ?胰島素的分泌是以出胞的方式進(jìn)行。 第十六頁，共一百七十四頁。 ? 胰島素測定：評定尚未用胰島素治療病人的胰島功能。 胰島素的結(jié)晶 第十四頁，共一百七十四頁。 第十三頁，共一百七十四頁。 B鏈 30aa A鏈 21aa 胰島素原一級結(jié)構(gòu)示意圖 第十二頁，共一百七十四頁。 ?表達(dá)的基因產(chǎn)物是胰島素原，經(jīng)過加工以后才形成有活性的胰島素。 第二節(jié) 胰島素 (Insulin) 第十頁，共一百七十四頁。 免疫組化：可見胰島中散在生長抑素陽性染色的細(xì)胞。 免疫組化：可見胰島中散在胰高血糖素陽性染色的細(xì)胞。 ? 由外分泌部和內(nèi)分泌部組成； ? 外分泌細(xì)胞形成腺泡，內(nèi)分泌細(xì)胞形成胰島，胰島分布于腺泡之間； 第六頁，共一百七十四頁。 二、胰腺的組織學(xué) 正常胰島：胰島散在胰腺腺泡之間，呈大小不等的細(xì)胞團(tuán)，最常見有 4種細(xì)胞類型，即 A(α)、 B(β)、D(δ)和 pp細(xì)胞。 第一節(jié) 胰腺的一般情況 一、胰腺的解剖學(xué) 形態(tài)三棱形、狹長，分為頭、頸、體、尾四局部； 右端〔頭端〕靠近十二指腸凹處，左端〔尾部〕靠近脾臟； 平均重 70－ 100g，胰腺是與消化道相連的最大腺體； 3 第三頁，共一百七十四頁。第八章 糖代謝 第一頁，共一百七十四頁。 胰頭 胰頸 胰體 胰尾 第二頁，共一百七十四頁。 胰臟解剖圖 第四頁，共一百七十四頁。 (HE 40) 第五頁，共一百七十四頁。 胰島細(xì)胞種類及所分泌激素 第七頁，共一百七十四頁。 第八頁，共一百七十四頁。(生長抑素 400) 第九頁，共一百七十四頁。 一、胰島素基因及結(jié)構(gòu) 1. 胰島素基因 ?人胰島素基因 : 位于 11號染色體，含 3個外顯子、2個內(nèi)含子。 2. 胰島素的結(jié)構(gòu) 第十一頁，共一百七十四頁。 豬胰島素三維結(jié)構(gòu) 從魚類到人類，胰島素的氨基酸序列和結(jié)構(gòu)稍有差異。 1965年，我國科學(xué)家在世界上首次合成牛胰島素。 胰島素的合成 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 高爾基體 第十五頁，共一百七十四頁。 ? C肽測定：評定已用胰島素治療病人的胰島功能。 二、胰島素的合成與分泌 ?基因表達(dá)出的胰島素原轉(zhuǎn)入高爾基體中形成 β 顆粒，其內(nèi)有轉(zhuǎn)化酶使胰島素原不斷轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素。正常人每天分泌 12mg。兒童較低，肥胖者偏高。 ?合成與分泌的調(diào)節(jié)因素：血糖濃度變化；內(nèi)分泌激素；神經(jīng)；藥物等。 胰島素的作用機(jī)制生理功能 第十八頁，共一百七十四頁。 1. 對糖代謝的調(diào)節(jié) 由靜脈注射胰島素，幾分鐘內(nèi)血糖濃度即顯著下降，假設(shè)劑量較大會導(dǎo)致低血糖昏迷。 〔 2〕激活糖原合成酶，加速糖原合成。 〔 4〕促進(jìn)葡萄糖氧化分解。 2. 對脂肪代謝的調(diào)節(jié) ?促進(jìn)脂肪的合成：促進(jìn)脂肪細(xì)胞對脂肪酸的攝取；提高脂肪合成酶系的活性。 3. 對蛋白質(zhì)代謝的調(diào)節(jié) 正常情況下，胰島素對蛋白質(zhì)合成是必須的； 性激素及生長激素對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體生長的調(diào)節(jié)作用必須要有胰島素存在的條件下才能表現(xiàn)出來；胰島素對蛋白質(zhì)合成的各個環(huán)節(jié)都有調(diào)節(jié)作用。 4. 其它功能 胰島素可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可促進(jìn)脫氧核糖核酸 (DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷 (ATP)的合成。胰島素與神經(jīng)突觸上的受體結(jié)合時，會啟動神經(jīng)細(xì)胞存活和記憶形成所必須的信號通路； 第二十一頁，共一百七十四頁。 第二十二頁，共一百七十四頁。 一、胰高血糖素的合成、分泌與代謝 ?胰高血糖素是胰島 A細(xì)胞分泌的一種直鏈 29肽，合成與分泌模式與胰島素相似。 第二十四頁，共一百七十四頁。具體作用機(jī)理根本與胰島素相反。 ? 促進(jìn)胰島素、降鈣素、生長激素、甲狀腺激素、腎上腺素等激素的分泌。 第四節(jié) 胰島細(xì)胞分泌的其他激素 ? 生長抑素〔 SS〕： D細(xì)胞產(chǎn)生，釋放入血液，與下丘腦分泌的 SS作用相似；以旁分泌方式調(diào)節(jié)胰島的功能。 第二十六頁，共一百七十四頁。 糖尿病 ? 糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和 /或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。 糖尿病分型的新觀點 ? 廢除了胰島素依賴性糖尿病和胰島素非依賴型糖尿病的名稱； ? 年齡不再是分型的一個重要標(biāo)準(zhǔn)：青少年也可能患上 2型糖尿病；有相當(dāng)比例的 I型糖尿病是 30歲以后發(fā)生的。 I型糖尿病 ①空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜ 4181。U/ml〕，甚至測不出；血及 24小時尿中 C肽均很低，常不能測出； ②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血漿胰島素及 C肽仍低，呈扁平曲線； ③對磺酰脲類治療無效； ④病理切片上示胰島炎，早期有淋巴細(xì)胞等浸潤；后期 β細(xì)胞呈透明變性、纖維化， β細(xì)胞數(shù)僅及原來 10%。 II型糖尿病 ? 葡萄糖刺激后正常人胰島素頂峰見于口服糖后 30～60分鐘內(nèi)， Ⅱ 型病人的頂峰約延遲 30～ 45分鐘出現(xiàn)。 IA型和 IB型糖尿病 ? IA型糖尿病主要魚魚自身免疫性 Beta細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏； ? IB型糖尿病缺乏自身免疫因素參與的證據(jù)，胰島素缺乏的機(jī)制不明。 I型糖尿病發(fā)病機(jī)理 ? 遺傳因素； ? 自身免疫； ? 胰島素拮抗激素： ? 糖尿病中高血糖發(fā)病機(jī)理不僅由于胰島素相對和絕對缺乏，而同時必須有胰升血糖素的相對或絕對的過多。 第三十三頁，共一百七十四頁。 ? 可以分為三期： ? 第一期，有胰島素抵抗和高胰島素血癥，血漿葡萄糖得以維持正常； ?