【正文】 FDA認可用于 ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估 腦電圖雙頻譜指數(shù) (BIS) 以數(shù)千患者 EEG資料為根底，經(jīng)統(tǒng)計學處理后得到的腦電信息 第十五頁，共七十二頁。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿） 4 煩躁但能配合 無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 3 安靜、配合 無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 2 觸摸、叫姓名有反應 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動 1 僅對惡性刺激有反應 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動 0 無反應 惡性刺激時無運動 第十三頁，共七十二頁。 Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS 分 值 描 述 定義 7 危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并服從指簡單指令，但又迅速入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 第十二頁，共七十二頁。 Riker鎮(zhèn)靜躁動評分〔 sedationagitationscale, SAS 〕 :根據(jù)患者七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分 肌肉活動評分法〔 motoractivity assessment scale,MAAS〕：自 SAS演化而來，通過 7項指標來描述患者對刺激的行為反響，對危重病患者也有很好的可靠性和平安性 第十頁，共七十二頁。 鎮(zhèn)靜評估 鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以到達預期目標?；颊呖靹友鬯呙黠@減少，睡眠質(zhì)量下降。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵 ? ICU患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄病癥，且長時間置身于陌生而嘈雜的 ICU環(huán)境會加重譫妄的病癥 ? 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒 第八頁，共七十二頁。 躁 動 ? 躁動：是一種伴有不停動作的 易激惹狀態(tài) ，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài) ? 在綜合 ICU中， 70%以上的患者發(fā)生過躁動 ? 躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等 ? 躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命 ? 及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況 第七頁，共七十二頁。 重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成局部 ? 解除焦慮、恐懼 ? 減輕生理應激反響 ? 解除疼痛 ? 使機械通氣容易進行 ? 完成床邊護理、診斷與治療 ? 恢復患者的晝夜生理節(jié)律 第五頁，共七十二頁。 ?持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)， 病情加重甚至導致 MODS ?出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理 ?應激反響加重 ?免疫功能降低 ?呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 ?休息睡眠缺乏 不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果 ?疲勞、定向力模糊、易激惹 ?心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加 第三頁，共七十二頁。ICU 的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ? 華中科技大學同濟醫(yī)院麻醉學教研室 ?萬 里 第一頁，共七十二頁。 ICU的患者處于強烈的應激環(huán)境之中 〔 l〕自身嚴重疾病的影響 〔 2〕環(huán)境因素 〔 3〕隱匿性疼痛 〔 4〕對未來命運的憂慮 極度的“無助〞和“恐懼〞，構成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼〞而躁動掙扎，危及其生命平安 第二頁，共七十二頁。 治療軀體疾病和心理安撫同步 ?搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感 ? 使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦 ? 防止這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療 ?鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為 ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療 第四頁，共七十二頁。 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同 ? 對于同時存在疼痛因素的患者，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療 ?鎮(zhèn)靜治療那么是在祛除疼痛因素的根底之上幫助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療 ? 實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮 ? 第六頁，共七十二頁。 譫 妄 ? 譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。 睡眠障礙 睡眠障礙包括：失眠、過度睡眠和睡眠 覺醒節(jié)律障礙等 原因包括： 〔 l〕多種原因造成的持續(xù)噪音 〔 2〕燈光刺激 〔 3〕高強度的醫(yī)源性刺激 〔 4〕疾病本身的損害以及患者對自身疾病的擔憂和不了解 患者在 ICU睡眠的特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼〔 REM〕睡眠交替。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復 第九頁，共七十二頁。 Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。 Ramsay評分 分 值