【正文】 行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉 Folley尿管氣囊的壓迫止血法： (二 )腹腔內(nèi)臟器血管損傷：清晰識別其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時別離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無效，需再剖腹手術(shù)。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長，導(dǎo)致膿腫形成。 ? 4． 繼發(fā)腹膜內(nèi)感染 。如輸卵管隧道部等。血管損傷腹腔鏡下止血困難時，果斷中轉(zhuǎn)開腹止血，約 50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù) . ? 3．盲目止血導(dǎo)致副損傷。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛、速度快、止血困難，假設(shè)不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，那么后果不堪設(shè)想。 第十四頁，共七十六頁。 5．誤傷。 4．腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷。 ? 3．盆腹腔粘連。過于肥胖的患者，亦不易識別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個原因。 血管損傷的原因 ? 1．氣腹針或第一個 trocar穿刺腹壁時 用力失控 ，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠成熟有關(guān)， ? 2． 對腹壁血管解剖不清晰 。 ? 4． 其它血管損傷 ：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。 2． 內(nèi)生殖器血管損傷 ：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。 ?腹膜外大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，開展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃比較早，至今行該類手術(shù) 200余例，其中髂血管損傷 8例，占血管損傷的 53． 3％ (8／ 15) 第十一頁，共七十六頁。 ?血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段， ?國內(nèi)外文獻(xiàn)報導(dǎo)血管損傷發(fā)生率 0． 08～ 2％，中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科自 19982024年完成腹腔鏡手術(shù) l5020例，其中血管損傷 l5例，占 0． 10％； ?美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會總結(jié)資料發(fā)現(xiàn)，氣腹針引起的血管損傷占 36％， trocar和輔助trocar造成的血管損傷占 32％。 ?血管損傷是指在腹腔鏡手術(shù)操作中由于器械使用不當(dāng)或?qū)M織結(jié)構(gòu)識別不清等技術(shù)性因素引起的腹壁血管和腹腔內(nèi)外血管被刺破、撕裂、燒灼或誤切等所致的損傷，是一種致命性的技術(shù)性并發(fā)癥。 一：婦科腹腔鏡手術(shù)血管損傷 ?隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不可防止的發(fā)生各種的并發(fā)癥。 第八頁，共七十六頁。 ? 如果手術(shù)醫(yī)生缺少經(jīng)驗 ,倘進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)時也容易發(fā)生并發(fā)癥“ ? 據(jù)統(tǒng)計 ,初學(xué)者手術(shù)例數(shù)在 100例之內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥是有 100例手術(shù)經(jīng)驗者的 4倍。 18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 ? 腹部切口損傷 穿刺口不愈合 ? 術(shù)后出血 尿路感染 ? 術(shù)中出血?dú)埗顺鲅? 手術(shù)部位感染 ? 皮下淤血 盆腔感染 ? 后腹膜血管損傷 術(shù)后 HCG〔 +〕 ? 腸管損傷 惡性腫瘤破裂 ? 輸尿管損傷 穿刺口疝 ? 胃損傷 皮下氣腫 第七頁，共七十六頁。 上海 14所醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 ?手術(shù)性腹腔經(jīng)手術(shù)： 10263例 ?并發(fā)癥 18種 155例 ?總發(fā)生率 % ?死亡率 0% 第五頁，共七十六頁。 第三頁，共七十六頁。 第二頁，共七十六頁。婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治 ?段 釗 第一頁，共七十六頁。 ? 同任何常規(guī)手術(shù)一樣 ,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率，腹腔鏡的手術(shù)操作方法完全不同，并發(fā)癥自己的特點(diǎn) ,處理方法亦不相同 , ? 而且有些腹腔鏡特有的并發(fā)癥一旦發(fā)生 ,原本對患者的微創(chuàng)手術(shù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橹滤佬圆僮?因此 , 熟知腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律 !臨床表現(xiàn) !體征和處理方 法是腔鏡醫(yī)生必須掌握的 。 ?腹腔鏡婦科手術(shù)開展 10余年 , 但各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來越清晰 , 腹腔鏡手術(shù)在婦科的普及應(yīng)用 ,手術(shù)適應(yīng)證 !手術(shù)范圍擴(kuò)大 ,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降 ,但并發(fā)癥絕對數(shù)增加 ,并 ?發(fā)癥種類增加。 美國 1674例腹腔鏡子宮切除手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)初期 手術(shù)近期 1989～ 1995 1996～ 1999 并發(fā)癥發(fā)生率 % % 泌尿系統(tǒng)損傷 % % 需要輸血 % % 中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù) % % 第四頁，共七十六頁。 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥逐年發(fā)生率 第六頁，共七十六頁。 ?特點(diǎn)： ,腹腔鏡手術(shù)通過醫(yī)生眼晴監(jiān)視屏幕 ,雙手操縱手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù) ,加長的手術(shù)器械 !二維圖像 !重新培訓(xùn)等因素更需要手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)的理解和經(jīng)驗。 ? 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨手術(shù)經(jīng)驗的增多而減少 ,但并發(fā)癥發(fā)生數(shù)及種類隨手術(shù)范圍擴(kuò)大和難度增加而增多。 ?除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)癥外 ,腹腔鏡手術(shù)尚 有其特有的并發(fā)癥 ,現(xiàn)將這些并發(fā)癥及發(fā)生原因簡述如下 第九頁，共七十六頁。血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的 30～ 50％。 第十頁，共七十六頁。中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科資料顯示腹腔鏡穿刺引起的血管損傷 33． 3％ (5／ 15)，手術(shù)操作所致血管損傷 67． 3％ (10／ 15)。 ? 、血管損傷的部位 1． 腹壁血管的損傷 ：腹壁下動靜脈、腹壁淺動靜脈。 ? 3． 腹膜后血管損傷 ：腹主動脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。 第十二頁，共七十六頁。在行輔助 tracar穿刺時，對局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。 第十三頁，共七十六頁。 ? 盆腹腔粘連，使術(shù)野暴露欠清，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)用單極電凝時極易損傷血管。對放、化療后的患者，有淋巴結(jié)炎癥的