【正文】 傷的危險性為其他各類腹腔鏡手術(shù)的 29倍。 ? 5 趨膚效應(yīng) ? 交流電通過導(dǎo)體時 ,各局部的電流密度不均勻 ,導(dǎo)體內(nèi)部電流密度小 ,導(dǎo)體外表電流密度大 ,這種現(xiàn)象稱為趨膚效應(yīng) . ? 產(chǎn)生趨膚效應(yīng)的原因是由于感抗的作用 ,導(dǎo)體內(nèi)部比外表具有更大的電感 L,因此對交流電的阻礙作用大 ,使得電流密集于導(dǎo)體外表 .趨膚效應(yīng)使得導(dǎo)體的有效橫截面減小 ,因而導(dǎo)體對交流電的有效電阻比對直流電的電阻大 . 第三十二頁，共七十六頁。 ?研究說明由于絕緣失效可致輸出電能 100%從絕緣層 ?破損處泄漏并導(dǎo)入與之接觸的組織器官引起嚴重損傷，通常 ?絕緣層失效的危險性與漏電位置有關(guān) 由于手術(shù)時腹腔鏡的 ?觀察視野多局限于電極遠端 5cm范圍內(nèi) ,故此范圍內(nèi)的絕緣 ?故障所致電損傷可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時處理。 ? 在一定條件下 ,作用程度受輸出功率，電壓，電流波形，功能密度，作用時間，接觸壓力，組織電阻抗等多因素影響，因此不同條件下 ,電熱損傷程度及范圍各不相同。注明原因的 152例 (%)中腸道、輸尿管、大血管的熱損傷率分別為 45/661/7 4/11,即占 %?？蛇m當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會兒，以便及時發(fā)現(xiàn)再出血的部位。盡可能選擇臍部切 121，提拉起臍周皮膚才切開；適度的切口寬度與深度；穿刺時均勻旋轉(zhuǎn)用力。 ? 3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時的血管損傷：對于大血管的營養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補，術(shù)者最好具有血管外科的根底，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否那么會導(dǎo)致更嚴重的出血。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補液等診療無效，需再剖腹手術(shù)。血管損傷腹腔鏡下止血困難時，果斷中轉(zhuǎn)開腹止血，約 50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù) . ? 3．盲目止血導(dǎo)致副損傷。 4．腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷。 ? 4． 其它血管損傷 ：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。 ?血管損傷是指在腹腔鏡手術(shù)操作中由于器械使用不當(dāng)或?qū)M織結(jié)構(gòu)識別不清等技術(shù)性因素引起的腹壁血管和腹腔內(nèi)外血管被刺破、撕裂、燒灼或誤切等所致的損傷，是一種致命性的技術(shù)性并發(fā)癥。 18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 ? 腹部切口損傷 穿刺口不愈合 ? 術(shù)后出血 尿路感染 ? 術(shù)中出血殘端出血 手術(shù)部位感染 ? 皮下淤血 盆腔感染 ? 后腹膜血管損傷 術(shù)后 HCG〔 +〕 ? 腸管損傷 惡性腫瘤破裂 ? 輸尿管損傷 穿刺口疝 ? 胃損傷 皮下氣腫 第七頁，共七十六頁。婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治 ?段 釗 第一頁，共七十六頁。 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥逐年發(fā)生率 第六頁，共七十六頁。血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的 30～ 50％。 ? 3． 腹膜后血管損傷 ：腹主動脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。 ? 盆腹腔粘連，使術(shù)野暴露欠清，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)用單極電凝時極易損傷血管。 2．中轉(zhuǎn)開腹。 5． 導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù) 。 第十八頁，共七十六頁。 3．防止失控的穿刺。 6．術(shù)畢時盆腹腔的全面檢查。 ? 芬蘭 1990~1996年間全國資料共做診斷和手術(shù)腹腔鏡 102812例 ,其中嚴重并發(fā)癥 226例 ,占%。熱損傷范圍超過預(yù)期作用范圍 第二十五頁，共七十六頁。 ? 2 絕緣失效 ? 腹腔鏡電手術(shù)器械長度多為 35cm,除遠端作用電極處為裸露的金屬導(dǎo)體 ,余均為絕緣層覆蓋“由于使用時間長 !銳性擦傷等原因可導(dǎo)致絕緣層破損。 第三十一頁，共七十六頁。 ? 因此由于 電凝位點選擇不當(dāng)或電凝過深 均可導(dǎo)致輸尿管電損傷。輸尿管膀胱吻合術(shù) 。 ? 腸損傷中以小腸損傷最為常見 ,其次為大腸及直腸。 ?研究報道單極電凝其熱擴散范圍可達作用點外數(shù)厘米 ,而當(dāng)組織溫度升高超過 30℃ ,持續(xù) 2s,即可導(dǎo)致組織壞死 ,并且 血管損傷范圍 較其他組織更大 ,因此切緣應(yīng)距壞死邊緣 5cm或 ?切至切緣組織新鮮 ,血供豐富處 ,以保證組織存活 ,促進愈合。 ? 3 使用金屬套管 防止在作用電極未與組織接觸狀態(tài)下開啟電刀 ? 4 定期檢查作用電極有無 ,盡可能選用平安性高的電手術(shù)器械 , ? 如帶回路電極監(jiān)測系統(tǒng)的高頻電發(fā)生器 ,作用電極監(jiān)測屏蔽系統(tǒng) (AEM)等 ,以提高手術(shù)平安性 第四十七頁，共七十六頁。腸道損傷的發(fā)生率 %%，其中 50%系氣腹針引起，當(dāng)氣腹針進入腸道中段時，由于胃腸道內(nèi)存在氣體，不易診斷，如果在術(shù)中穿刺孔中發(fā)出臭味加上腸管不均勻腫脹，可以明確診斷，如果刺入乙狀結(jié)腸，氣體由肛門排除。 ? 1．助手用手固定好穿刺針，先進行“ 4B〞抽吸實驗后，確定無誤，向腹腔內(nèi)注入生理鹽水，無阻力或注射器針芯自動向下移動時，說明氣腹針在腹腔內(nèi)。假設(shè)針筒內(nèi)鹽水無變化，說明氣腹針在皮下。 ? 國內(nèi)外學(xué)者建立氣腹多采用閉合法 ,此法優(yōu)點是 ? 簡單省時 ,缺點是針和隨后的第一孔穿刺可引 ? 起內(nèi)臟和大血管損傷。 ? 直接穿刺法是一種經(jīng)濟 !平安和可行的建立氣腹 ? 方法 ,但操作中應(yīng)注意以下方面 :使用棱錐形 ? 的穿刺錐 ,尖端和邊緣必須鋒利 ,棱錐形 !鋒利的穿刺 ? 錐較圓錐形 !不鋒利的更容易控制角度和力度 ,更容易刺穿腹壁筋膜和腹膜 ,進入腹腔。 第六十一頁，共七十六頁。 ? ? 2 肩部疼痛 : ? 一般發(fā)生在術(shù)后的第一天 ,吸氣時加重 氣腹壓力超過2kPa時 ,術(shù)后患者主訴肩背部疼痛 ,可能是由于腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過高及二氧化碳氣體殘存在腹腔中刺激膈神經(jīng)的終末細支所致 第六十四頁，共七十六頁。、手術(shù)時間過長或肩托放置不適，均可導(dǎo)致臂叢神經(jīng) 癱瘓。 ?〔三〕重視根底操作，完善和加強醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。 ? 一般而言 ,并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。 內(nèi)容總結(jié) 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥