【正文】 。腹腔鏡手術(shù)極少有感染發(fā)生 ,多數(shù)感染僅限于穿刺口皮膚。中腸損傷后僅少量腸內(nèi)容物溢出 ,可腹腔鏡下進行腸修補手。大局部腸電熱損傷 (約 75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)多于術(shù)。 謝 謝 第七十五頁，共七十六頁。 ?中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會在 1997年頒發(fā)了 /婦科內(nèi)鏡操作標準 (草稿 ) 雖然該操作標準尚需要修改完善 ,但臨床醫(yī)生假設能認真執(zhí)行 ,將有利于減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 第七十三頁，共七十六頁。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的時機較多 ,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。 〔 七 〕 腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血 、血液動力學改變 、 心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥 ， 立即停止手術(shù) ， 或及時中轉(zhuǎn)開腹 ，請相關(guān)科室協(xié)助救治 ， 防止死亡發(fā)生 第七十二頁，共七十六頁。不要頻繁更換手術(shù)能源！ 第七十一頁，共七十六頁。 謹慎進行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力 第七十頁，共七十六頁。 〔二〕因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設備和器械，應該完善設備，隨時更新器械，使由于機器設備缺陷所致并發(fā)癥降低至零 第六十九頁，共七十六頁。 ?神經(jīng)損傷可發(fā)生在 — 些腹腔鏡手術(shù)中，例如腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，醫(yī)生應防止閉孔神經(jīng)損 傷所導致的下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻木 第六十八頁，共七十六頁。 ?下肢位置放不佳可致坐骨、肺骨神經(jīng)損傷，因此應使用恰當?shù)闹蔚?，給予充足的襯墊，防止額外的壓力。另外，術(shù)者和第一助于不能靠壓患者外展的上肢，患者的上肢應固定于身體側(cè)方。 八：神經(jīng)損傷 ?據(jù)報道腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率為‰ 左右，例如，忽略患者體位可致 臂從神經(jīng)損傷 ，上肢外展大于 90176。穿刺鞘擠壓時間過 ? 長 ,引起切口周邊皮膚缺血損傷及壞死等有關(guān)。 七：刀口愈合不良 ? 腹腔鏡手術(shù)極少有感染發(fā)生 ,多數(shù)感染僅限于穿刺口皮膚。 ? 一般疼痛好發(fā)于術(shù)后第一天 ,第二天可緩 ? 解 疼痛嚴重時囑患者采取膝胸臥位 ,讓二氧化碳 ? 氣體向盆腔聚集 ,以減少二氧化碳氣體對肋間神經(jīng) ? 及膈神經(jīng)的刺激 ,減輕病癥 同時應用地塞米松 5 ? mg靜脈點滴 ,促進二氧化碳氣體在體內(nèi)的彌散 ,減 ? 輕疼痛 。 六：術(shù)后疼痛 ? 1 上腹部疼痛 :一般是由小切口引起 ,其次是人 ? 工氣腹注氣時使第 7~12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移位 !伸展而引起。 ? — 旦診斷為空氣栓塞，應采取以下措施，首先，立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓 ? 塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸 ? 出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。 五：靜脈空氣栓塞 ? 靜脈空氣栓塞 可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。 ? 二氧化碳可由氣腹針誤入靜脈而進入靜脈循環(huán)，或術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進入低壓的靜脈循環(huán) 罕見病例如二氧化碳直接進入門靜脈致死的報道。 四：與 CO2有關(guān)的并發(fā)癥 ?臨床常見的是 皮下組織間 CO2氣腫 ,多見于腹膜穿刺口過大 ,在腹腔內(nèi)高壓力下 CO2自破損的腹膜進入腹膜外 ,常在手術(shù)中發(fā)生 ,如果氧飽和度正常 ,沒有高碳酸血癥 , ?臨床不需要進行特殊處理“有時患者在手術(shù)后有隔肌及肩部酸痛感 ,無須處理 ,數(shù)日可消失。向臍、盆腔方向刺入腹腔 ,待有突破感后再進入 1~2mm,置入 10mm腹腔鏡 ,證實進入腹腔后接氣腹機 ,腹腔壓力設定為 13mmHg,流量設定為 2~3L/min。對有腹部手術(shù)史的患者 , ? 有下腹部手術(shù)史者宜在臍孔上緣穿刺 ,有上腹部手術(shù) ? 史者宜在臍孔下穿刺 第五十九頁，共七十六頁。 ? 腹腔鏡麻醉需選用全麻 ? 要求腹壁肌肉松弛 ,防止穿刺時損傷內(nèi)臟 。 第五十八頁，共七十六頁。 ? 另外 ,氣腹針穿刺時 ,由于氣腹針的針孔較細而 ? 易被組織或大網(wǎng)膜阻塞 ,氣腹針已經(jīng)進入腹腔 ,但氣腹 ? 機的壓力顯示過高 ,容易出現(xiàn)假陽性 ,增加穿刺次數(shù) , ? 增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生機率和手術(shù)時間。 第五十七頁，共七十六頁。 ? 氣腹針穿刺的并發(fā)癥高達 14%,主要并發(fā)癥如胃穿孔和髂血管損傷都發(fā)生在氣腹針組 ,而直接套管針穿刺的并發(fā)癥僅為 %,提示直接套管針穿刺后充氣是替代氣腹針穿刺的平安方法。 第五十六頁，共七十六頁。 ? 6．當充入氣體時，可詢問麻醉醫(yī)師，患者呼吸道氣道壓力上升與否，氣道壓力上升也表示氣腹針穿刺成功。思者腹部肌肉完全松弛時，氣 ? 腹的壓力應該是 0mmHg。 第五十五頁，共七十六頁。 ? 如果針筒內(nèi)鹽水下降較慢，氣針可能位于腹膜前。 ? 3．將生理鹽水滴于氣腹針上，假設氣腹針進入腹腔，水滴會立即被吸人腹腔。假設進入腹腔，氣腹針向周圍活動度不大，假設氣腹針活動度很大，很可能 ? 僅位于皮下。此實驗最好用玻璃空針進行操作。 ?隨即進行確定氣腹針是否在腹腔內(nèi)的測試，方法有以下幾種： 第五十三頁，共七十六頁。 第五十二頁，共七十六頁。 ?子宮損傷 多在宮底部，如果出血不多，可電凝止血，術(shù)后預防感染及縮宮素應用，如果損傷較大，可以縫合止血。 ? 如果腸管肌層輕度損傷且不穿孔，無腸內(nèi)容物流出及出血，可以保守治療，如果損傷較大有內(nèi)容物流出，可以立即開腹手術(shù)或者腔鏡下修補。菱形穿刺針較圓錐型的更易造成臟器損傷。 ?腹壁腹膜穿刺口損傷過大 ,容易致套管反復進出 ,易傷及腹壁血管及 CO2自破損過大的腹膜口進入腹膜外導致皮下氣腫 ,這也是腹腔鏡手術(shù)特有的，常見的并發(fā)癥 第五十頁，共七十六頁。 ?其他還有操作孔選擇不當 ,穿刺致腹壁血管損傷 。 5 回路電極應置于皮膚清潔枯燥 ,肌肉組織豐富處 如大腿 ,防止貼于瘢痕 !關(guān)節(jié)上 ,以保證電流回路完整通暢 6 提高腹腔鏡手術(shù)者技術(shù)水平 而且手術(shù)器械要得心應手 ,否那么可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥 7 完善患者術(shù)前準備 特別對于腸損傷幾率大者應重視腸道清潔準備 第四十八頁，共七十六頁。 腹腔鏡電損傷的預防 ? 1 全面深入理解高頻電流的生物物理性質(zhì)及作用原理 ?如術(shù)中電凝或電切組織無反響時 ,應仔細檢查回路電極是否與人體充分接觸 ,線路是否完整 ,是否存