【正文】 。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時大笑、認(rèn)識熟人、發(fā)單音及說短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問。生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可重點詢問。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．勻稱矮小等。泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。[系統(tǒng)回顧] 大于七歲的患兒則應(yīng)書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。2．預(yù)防接種史及傳染病史。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起?；純翰『蟮囊话闱闆r：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。應(yīng)重點扼要地加以記錄。伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。(20個字以內(nèi))[現(xiàn) 病 史] 圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。第一篇：兒科完整病歷書寫兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應(yīng)態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性．[主 訴] 就診的主要原因和發(fā)病時間。主要包括：起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。直至入院時為止。對慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時為止。診治經(jīng)過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應(yīng)等。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。[既 往 史]1． 既往健康情況：一向健康還是多病。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。3．藥物過敏史4．手術(shù)外傷史。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。關(guān)節(jié)及運動疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。[個 人 史]出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。詳細(xì)詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。對年長兒要詢問飲食的習(xí)慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數(shù)目及順序。預(yù)防接種史：生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習(xí)慣。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。[體格檢查]一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結(jié)合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中點假設(shè)連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應(yīng)是否存在。鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。頸部：是否對稱、有無強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。肺部：望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強(qiáng)、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。聽診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。3～7歲的小兒可叩左右心界。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。叩右界時應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時詳細(xì)描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。血管：橈動脈搏動強(qiáng)度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。聽診；腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失。脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前