【正文】 咽下血液時可有） 痰中常帶血 消化性潰瘍、肝硬化等 上腹部不適、惡心、嘔吐等 嘔出，可為噴射狀 棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色 食物殘?jiān)?、胃? 酸性 有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天 無痰 第二十頁，共九十四頁。 咯血病癥學(xué)診斷 ? 與以下情況鑒別： ? 1. 上呼吸道出血〔口腔、鼻咽部〕 ? 2. 消化道出血 第十八頁，共九十四頁。 咯血并發(fā)癥 失血性休克 ? 失血過多所致 ? 脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿 第十六頁，共九十四頁。 咯血并發(fā)癥 肺不張 ? 因血塊堵塞支氣管所致 ? 表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失 第十四頁，共九十四頁。 臨床表現(xiàn) ? 咯血并發(fā)癥 – 窒息 – 肺不張 – 繼發(fā)感染 – 失血性休克 第十二頁，共九十四頁。小動脈、動靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理根底 第十頁，共九十四頁。 臨床表現(xiàn) ? 咯血的量 – 少量咯血 ? 痰中帶血、 100ml/天 – 中等量咯血 ? 100~500ml/天 – 大咯血 ? 500ml/天，或 300~500ml/次 ? 咯血的量與受損血管的性質(zhì)與數(shù)量有關(guān)，與病情嚴(yán)重程度不完全一致 第九頁，共九十四頁。 病因與發(fā)生機(jī)制 ? 全身性疾病 – 血液病 ? 白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血 – 急性傳染病 ? 流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病 – 風(fēng)濕性疾病 ? 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 – 其他 ? 氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥 第七頁，共九十四頁。 病因與發(fā)生機(jī)制 ? 呼吸系統(tǒng)疾病 – 支氣管疾?。褐U(kuò)、肺癌 ? 炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜 ? 病灶處毛細(xì)血管通透性增加 ? 粘膜下血管破裂 – 肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫 ? 毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出 痰中帶血絲 ? 小血管因病變侵蝕破裂 中等量出血 ? 空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴(kuò)形成的動靜脈瘺破裂 大量咯血 第五頁，共九十四頁。 咯血定義 ? 咯血 (hemoptysis) ? 喉及喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出者 ? 包括大量咯血、血痰或痰中帶血 ? 許多疾病的一個病癥 ? 大咯血 威脅人生命急癥之一 第三頁，共九十四頁。出血 咯血 — 消化道出血 福州總院急診教研室 第一頁，共九十四頁。 咯血 第二頁，共九十四頁。 病因與發(fā)生機(jī)制 ? 呼吸系統(tǒng)疾病 ? 心血管疾病 ? 全身性疾病 第四頁，共九十四頁。 病因與發(fā)生機(jī)制 ? 心血管疾病 – 二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓癥、高血壓性心臟病、肺梗死 ? 肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂出血 ? 支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血 ? 急性肺水腫或急性左心衰竭時，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰 第六頁，共九十四頁。 臨床表現(xiàn) ? 咯血的表現(xiàn) – 先兆：喉癢、胸悶、咳嗽 – 大咯血 ? 咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止 ? 伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼 第八頁，共九十四頁。 ? 小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高 ? 中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰 ? 大咯血：病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。 臨床表現(xiàn) ? 咯血的顏色 – 鮮紅色 ? 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、出血性疾病 – 鐵銹色 ? 肺炎鏈球菌肺炎 – 粉紅色泡沫痰 ? 左心衰所致肺水腫 – 粘稠暗紅色 ? 肺梗死 第十一頁，共九十四頁。 咯血并發(fā)癥 窒息 ? 咯血直接的死亡原因 ? 表現(xiàn)：大咯血過程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安、驚恐、大汗、顏面青紫，重者意識障礙 ? 見于急性大咯血、極度衰竭或無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)咳藥、精神極度緊張者 第十三頁，共九十四頁。 咯血并發(fā)癥 繼發(fā)感染 ? 因咯血后血液滯留于支氣管所致 ? 表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音 第十五頁，共九十四頁。 咯血的診斷 ? 病癥學(xué)診斷 ? 病因診斷 第十七頁，共九十四頁。 問診要義 ? 確認(rèn)是否咯血 – 注意與鼻咽部、口腔出血區(qū)別 ? 鼻出血 –血液從鼻孔流出，鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶 ? 鼻腔后部出血 –血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，有咽部異物感 –認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時借助鼻鏡、喉鏡檢查 第十九頁，共九十四頁。 咯血病因診斷 ? 詳細(xì)詢問病史 ? 青少年咯血伴低熱、盜汗，肺結(jié)核可能性大； ? 40歲以上男性伴吸煙、痰血，支氣管肺癌可能性大； ? 幼年曾患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血； ? 咯血伴畏寒、發(fā)熱、大量膿臭痰那么為肺膿腫 第二十一頁，共九十四頁。 咯血病因診斷 ? 胸部影像學(xué)檢查 ? 肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌 ? 肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平 ? 胸部薄層 CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張 第二十三頁，共九十四頁。此項(xiàng)檢查取材方便簡單經(jīng)濟(jì)、不可無視，要反復(fù)送驗(yàn)，取材要正規(guī)； ? 支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查； ? 超聲檢查：如風(fēng)心二狹； ? 血液常規(guī)檢查：如血液病 第二十四頁，共九十四頁。 咯血的常見病因 ㈠氣管、支氣管疾患 ㈡肺部疾患 ㈢心血管疾患 ㈣全身性疾患 、 惡性腫瘤 、 慢性支氣管炎 3. 原