【正文】 （二）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 定期向質(zhì)控辦反饋本科室 質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時(shí)上報(bào)。 對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。 科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： 建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定 及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范 第 5 頁 共 26 頁 并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。 第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案 xxx 醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案 一、管理體系 （一）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 2醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 2基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90 ％。 1擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3 天。 1輸血適應(yīng)癥合格率 ≥90 ％。 1處方合格率 ≥95 ％。 1急救物品 完好率 100％。 1醫(yī)院感染率 ≤10 ％。 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97 ％。 急危重癥搶救成功率 ≥80 ％。 入出院診斷符合率 ≥95 ％。 手術(shù)安全核查率 100%。 醫(yī)療指標(biāo)值 法定傳染病報(bào)告率 100％。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制 度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。 加強(qiáng)臨床合理用藥管理切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）， i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過 24小時(shí)。 醫(yī)療安全教育與防范組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng) 第 2 頁 共 26 頁 條例，進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn)真落實(shí) “ 患者安全十大目標(biāo) ” 、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。 二、科室質(zhì)量管理 科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量提升。 第 1 頁 共 26 頁 科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案 （ 2024 年度） 2024年是我所迎接醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)檢查的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定 2024 年住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案如下。 一、目標(biāo) 進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。 三、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案 醫(yī)療核心制度落實(shí)檢查核心制度落實(shí)情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認(rèn)真落實(shí)我所十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度。 加強(qiáng) “ 三基三嚴(yán) ” 培訓(xùn)與考核開展醫(yī)護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學(xué)新知識(shí)和新技術(shù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員 “ 三基 ” 理論知識(shí)和技能操作水平。 加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理根據(jù)我所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。 科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫病歷。 第 3 頁 共 26 頁 四、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋 落實(shí)院科兩級(jí)管理，我所醫(yī)政部定期對(duì)我科進(jìn)行考核，并進(jìn)行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實(shí)整改。 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100％。 藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％。 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95 ％。 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90 ％。 清潔手術(shù)切口感染率 ≤ ％。 1院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤10 分鐘。 1甲級(jí)（合格）病歷率 ≥90 ％。 第 4 頁 共 26 頁 1成分輸血比例 ≥85 ％。 1平均住院日 ≤15 。 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45 ％。 2危重患者護(hù)理合格率 ≥90 ％。 2已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥90 ％。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 35 人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。 對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。 定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（ 3） 第 6 頁 共 26 頁 門診病歷書寫完整 、規(guī)范、準(zhǔn)確。（ 5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（ 7）處方書寫合格。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ； 行簽字手續(xù)。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式。 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。 （ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病